經皮腎鏡碎石術與經尿道輸尿管軟鏡碎石術治療直徑2～4cm腎結石的療效與安全性比較

郭樹剛 曾 偉

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院信陽院區(qū)泌尿外科，河南省信陽市 464000

腎結石為泌尿外科較為常見的一種疾病，全球的發(fā)病率維持在5%～15%[1]。經皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療直徑>2cm腎結石患者的首選方案[2]。PCNL雖然結石的清除率較高，但治療時需對腎實質進行穿刺與擴張來設立通道，從而無法避免對患者腎實質以及周圍的器官產生損傷[3]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，治療腎結石出現(xiàn)經尿道輸尿管軟鏡碎石術(Flexible ureteroscope，F(xiàn)URS)新方法。有研究[4]證實,當腎結石≤2cm時，相比PCNL，F(xiàn)URS的創(chuàng)傷更小，縮短患者術后的住院時間，但就目前治療直徑2～4cm腎結石的研究文獻極少。本文對直徑在2～4cm的腎結石實施PCNL與FURS治療，并比較兩種方法的療效與安全性，旨在為腎結石患者選擇最合適的碎石方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年2月—2019年2月收治的直徑2～4cm腎結石患者90例，年齡20～65歲，結石最大直徑2～4cm。納入標準：經過靜脈腎盂造影、泌尿系相關彩超與腹部CT等檢查確診為腎結石，直徑為2～4cm，腎解剖均無結構異?，F(xiàn)象，凝血功能正常等。倫理委員會審批合格，患者及其家屬知情同意。排除標準：既往手術史，腎重度積膿或積水，輸尿管嚴重畸形或狹窄，合并尿路嚴重感染，心肺功能不全，手術不耐受等。將所選患者按隨機數(shù)字表法分為F組和P組，各45例。F組男25例，女20例，平均年齡(49.86±2.47)歲，平均結石直徑(3.47±0.18)cm；P組男24例，女21例，平均年齡(49.52±2.93)歲，平均結石直徑(3.52±0.16)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 P組患者實施PCNL治療：患者行全身麻醉，取截石位，經尿道將腎鏡置入膀胱腔并保留下F5輸尿管的導管?；颊咦兏鼮楦┡P位，腰腹部使用小枕進行墊高，再利用 B 超進行定位后，在患者肩胛下角線、腋后線與第11肋間進行穿刺，當拔除穿刺針芯時會產生尿液引出。置入斑馬導絲，選取尖刀將患者皮膚筋膜切開1cm，依據(jù) F10 進行順序擴張通道，直到F18，并置工作鞘于其中，引流出淡黃色的尿液，采取激光擊碎結石，結石碎塊由水流自患者腎鏡鞘里帶出。集合系統(tǒng)進行檢查，確認無明顯的結石殘留，經導絲順行的F5 雙J 管置入當成輸尿管的內支架。腎造瘺管從工作鞘中置入后將工作鞘退出，接著縫合患者皮膚的切口并將腎造瘺管進行固定。手術后第3天進行腹部X線片復查，若仍檢查出殘石，實施二期PCNL; 若未查出殘石，即拔除腎造瘺管。

1.2.2 F組患者實施FURS治療：術前2周患者均行雙J管置入。手術前進行全身麻醉，患者維持平臥位，保持膀胱截石取位，消毒后鋪巾。自患者尿道的外口處把輸尿管鏡插入并推入患者膀胱，接著把預先給患者留置的雙J管拔除。朝輸尿管的開口處經輸尿管鏡置入斑馬導絲，依導絲的引導在輸尿管的上段處置入Fr12/14擴張鞘并進行固定。接著將斑馬導絲退出，選取Olympus P3纖維的輸尿管軟鏡沿之前擴張鞘到達患者腎盂水平處，調節(jié)鏡頭的角度進行尋石。置入激光光纖并將結石抵住，不斷調節(jié)角度直到結石全部擊碎。維持術野可選用注射器進行生理鹽水的手工灌注清洗。利用低能且高頻的激光功率將結石粉碎成<2mm的碎片，使用 Fr1.9取石籃取出3～4mm的結石碎片，利用輸尿管的軟鏡朝輸尿管內留置斑馬導絲，接著退出 FURS與擴張鞘。輸尿管鏡進行更換后再置入患者膀胱，依據(jù)斑馬導絲的引導，將 F6雙J管留置1根后退出斑馬導絲與輸尿管鏡，并留置尿管。手術后第3天進行腹部X線片復查，若仍檢查出殘石，實施二期FURS; 若未查出殘石則無須再進行處理。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者手術時間、術中出血、術后VAS 疼痛、住院時間、手術清石率與并發(fā)癥，進行組間比較。(2)視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者疼痛程度：紙上劃一條長為10cm的橫線，一端為0，顯示無痛；另一端則為10，顯示劇痛；中間部分則為不同程度疼痛，患者依照自身感覺于橫線處劃一個疼痛程度的記號。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 F組手術時間長于P組，而術中出血量、術后VAS評分、住院時間均優(yōu)于P組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 手術清石率與并發(fā)癥比較 F組再次就診率高于P組，一次手術清石率與輸血、尿路感染率低于F組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；F組發(fā)熱率低于P組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術清石率與并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腎結石在泌尿外科的發(fā)病率為40%～50%，且具有較高的復發(fā)率，嚴重影響患者的身體健康，臨床早期采取開放手術治療，因其會產生較大手術創(chuàng)傷，出血量過多且極易產生感染等問題逐漸被微創(chuàng)手術取代[5]。PCNL由于創(chuàng)傷小且效果顯著得到廣泛使用，為目前臨床治療直徑>2cm腎結石的首選方法，但其術中與術后都會產生大量出血、術后漏尿與感染等不良并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。FURS能進入輸尿管硬鏡無法到達的腎盞與腎盂處實施碎石，當術中患者的結石變更位置依舊能依靠輸尿管軟鏡來有效清理，且輸尿管軟鏡鞘能對患者輸尿管壁起到保護作用，從而避免手術操作損傷患者的輸尿管。

國內外研究發(fā)現(xiàn)，治療直徑2～4cm的腎結石時，PCNL手術耗時更短、且清除率較高、療效較好，但同時具備創(chuàng)傷更大、患者疼痛率高、恢復時間較慢等缺點。FURS雖手術耗時長且清除結石率不顯著，但該方法順著人體的腔道實施碎石，故創(chuàng)傷更低、疼痛率更小，患者術后恢復快等優(yōu)勢。本文結果顯示，F(xiàn)組手術時間比P組更長，而術中出血量、術后VAS評分、住院時間均優(yōu)于P組；F組再次就診率高于P組，P組一次手術清石率與輸血、尿路感染率均高于F組；F組發(fā)熱率低于P組。提示FURS手術所需時間高于PCNL，F(xiàn)URS清石率低于PCNL，F(xiàn)URS并發(fā)癥與手術其他相關指標均優(yōu)于PCNL，F(xiàn)URS安全性能更高，患者可以根據(jù)自身情況進行選擇。

綜上所述，PCNL與FURS治療直徑2～4cm腎結石療效各具優(yōu)勢：PCNL手術時間更短，清石率更高；FURS創(chuàng)傷較小、術后疼痛率低、住院時間更短，有效保護患者腎功能，安全性更高。由于本研究樣本數(shù)據(jù)量較低，故仍需采取更多量樣本進行前瞻性的隨機臨床研究。