平面內(nèi)法與平面外法單次胸椎旁神經(jīng)阻滯對開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

王艷麗

河南省中牟縣人民醫(yī)院 451450

開胸手術(shù)是治療外科胸腔疾病(如肺癌、食管癌及縱隔腫瘤等)的首要手段，但開胸手術(shù)的切口普遍較長，對患者的創(chuàng)傷巨大，可造成患者肋間神經(jīng)損傷，患者應(yīng)激反應(yīng)劇烈導(dǎo)致術(shù)中血壓和心率等生命體征指標明顯波動等問題[1-3]，尤其是因術(shù)中操作過多及暴露時間過長導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛難忍，甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)、肺不張及呼吸衰竭等各類術(shù)后并發(fā)癥，嚴重影響患者的術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量[4-5]。因此，開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要環(huán)節(jié)，長期以來阿片類藥物在靜脈自控鎮(zhèn)痛領(lǐng)域占據(jù)重要位置，是以往開胸術(shù)后的一線用藥，但其不良反應(yīng)多，易造成患者呼吸抑制，特別是用于身體各方面機能低下的患者時其藥效難以把控[6-7]。超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁神經(jīng)阻滯是近年常用的開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一，諸多研究證實，在開胸術(shù)時實施單次胸椎旁神經(jīng)阻滯可達到良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。在該操作實施中也存在平面內(nèi)法與平面外法的不同選擇，鑒于臨床上將兩種方法對比的研究甚少，本文將主要探析平面內(nèi)法與平面外法超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁神經(jīng)阻滯時對開胸術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)影響，以評估兩種操作方法的價值，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機且自愿的原則以及神經(jīng)阻滯方案不同將本院于2017年2月—2019年7月收治的80例實施開胸手術(shù)的患者分為平面內(nèi)組與平面外組，每組40例。納入標準：(1)入組患者均符合單側(cè)開胸手術(shù)的手術(shù)指征，且經(jīng)ASA評定為Ⅰ級或Ⅱ級的患者；(2)患者臨床資料完整；(3)患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標準：(1)既往有凝血功能障礙者；(2)存在麻醉禁忌證者；(3)心肺功能嚴重障礙者；(4)精神疾病或認知障礙患者；(5)穿刺部位外傷、感染者。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。對照組男23例，女17例；年齡42～75歲，平均年齡(55.15±5.42)歲；BMI指數(shù)19.25～27.55，平均BMI指數(shù)23.52±2.06；疾病類型：肺癌26例，食管癌12例，縱隔腫瘤2例。觀察組男22例，女18例；年齡44～76歲，平均年齡(55.26±5.55)歲；BMI指數(shù)19.25～27.55，平均BMI指數(shù)23.52±2.06；疾病類型：肺癌24例，食管癌13例，縱隔腫瘤3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。

1.2 方法 常規(guī)監(jiān)測生命體征，兩組均予常規(guī)全麻誘導(dǎo)，即在靜脈注射藥物后插入雙腔器官，機械通氣并接入麻醉機。平面外組患者先取側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點(T4～T5連線中點旁2cm處)，并行平面外技術(shù)穿刺進針，探測到脊神經(jīng)后，在其外緣先注入1%的利多卡因，穿刺針以45°朝向上內(nèi)方，再繼續(xù)深入進針直至有落空感，回抽無血無氣無脊髓液后注入0.5%的羅哌卡因。平面內(nèi)組患者則采用平面內(nèi)法穿刺技術(shù)，進針前操作同上，穿刺針朝以45°朝內(nèi)刺入，后注入0.5%的羅哌卡因。兩組患者在神經(jīng)阻滯完畢后，行全身麻醉維持。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者麻醉前(T0)、插管5min后(T1)、術(shù)中30min(T2)和手術(shù)結(jié)束后(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；(2)比較兩組患者麻醉時的穿刺置管時間及穿刺次數(shù)；(3)比較術(shù)后6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)、48h(T7)的靜息狀態(tài)下與活動時的視覺模擬疼痛評分(VAS)[9]，VAS評分總分為10分，評分越高提示患者疼痛程度越強烈；(4)記錄并比較兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、HR比較 兩組患者在T0、T1、T2、T3時間段的MAP、HR均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點的MAP、HR比較

2.2 兩組穿刺置管時間及穿刺次數(shù)比較 平面內(nèi)組較平面外組的穿刺置管時間縮短，穿刺次數(shù)減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的穿刺置管時間及穿刺次數(shù)比較

2.3 兩組VAS評分比較 平面內(nèi)組患者在T4、T5、T6、T7時間段的靜息VAS評分和活動VAS評分均較平面外組顯著低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜息時及活動時不同時間點的VAS評分比較分)

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日趨成熟，開胸手術(shù)治療在臨床使用中越來越廣泛，也獲取更多患者的認同。開胸術(shù)后疼痛仍舊是亟待解決的問題，患者術(shù)后劇烈疼痛導(dǎo)致其呼吸潮氣量迅速減少，呼吸頻率顯著加快，肺通氣嚴重不足[9]。術(shù)后疼痛還使機體的咳嗽反射被抑制，導(dǎo)致各類有害分泌物難以從氣道順利排出，將增加感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。使用不同平面的單次胸椎旁神經(jīng)阻滯可不同程度地緩解患者疼痛，從而改善患者的手術(shù)預(yù)后。本文結(jié)果顯示，兩組患者在T0、T1、T2、T3時間段的MAP、HR均無明顯差異，MAP均維持在90～94mmHg，HR均維持在73～75次/min，表明兩種穿刺操作方式對患者整個手術(shù)過程中的影響相似且穩(wěn)定。平面內(nèi)組患者在T4、T5、T6、T7時間段的靜息VAS評分和活動VAS評分均較平面外組顯著低(P<0.001),上述結(jié)果表明使用平面內(nèi)法單次胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者在術(shù)后48h內(nèi)的疼痛程度更低，其鎮(zhèn)痛效果要略優(yōu)于平面外法進針，造成此結(jié)果的原因可能與平面內(nèi)法進針位置更為精準，可使麻醉藥物更充分進入體內(nèi)發(fā)揮藥效有關(guān)；此外兩組患者術(shù)后均隨著時間的推移，其疼痛評分逐漸升高，表明麻醉藥物在患者體內(nèi)代謝后，其藥物效應(yīng)逐漸降低，但疼痛均在患者可忍受限度內(nèi)。本文結(jié)果還顯示，平面內(nèi)組較平面外組的穿刺置管時間顯著短，其穿刺次數(shù)顯著少，表明平面內(nèi)法較平面外法的操作難度更小，更利于手術(shù)的順利實施。此外，本文結(jié)果還顯示，兩組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異較小，表明平面內(nèi)法與平面外法對患者的術(shù)后恢復(fù)影響相似，均安全且可靠。

綜上所述，使用平面內(nèi)單次胸椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)后48h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于平面外法，且穿刺更簡單，其余表現(xiàn)與平面外法差異并不明顯?？傮w而言，平面內(nèi)單次胸椎旁神經(jīng)阻滯更具臨床價值。