標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者腦氧代謝指標(biāo)的影響

薛衛(wèi)星

河南省鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 451200

顱腦創(chuàng)傷是常見的腦外科疾病之一，主要指患者腦部因受到外界暴力沖擊引起的顱腦損傷，其中重型顱腦創(chuàng)傷(sTBI)對(duì)腦組織危害極大，可迅速造成不可逆性腦損傷，致死率也相對(duì)較高，因此治療上對(duì)時(shí)效性及臨床療效要求較高，保守治療無法迅速緩解腦部損傷，治療效果十分有限，手術(shù)治療為首選方案，常見術(shù)式有標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)和小骨窗開顱術(shù)[1-2]。大骨瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)各有特點(diǎn)，國內(nèi)外也有較多關(guān)于兩種治療方式的肯定性研究，其效果也在臨床得到證實(shí)，但關(guān)于上述術(shù)式對(duì)于sTBI患者腦氧代謝指標(biāo)影響的相關(guān)研究較為少見[3-4]。本文遂選取本院2018年1月—2019年4月收治的45例sTBI患者作為觀察對(duì)象，觀察應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)對(duì)患者腦氧代謝指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月—2019年4月收治的45例sTBI患者為觀察對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組(n=25)和對(duì)照組(n=20)，兩組患者性別、年齡、文化水平(初中/高中/大學(xué))、病因類型(車禍/跌打傷/墜落傷)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有明確顱腦外傷史，經(jīng)CT或MRI檢查診斷為TBI，伴有意識(shí)障礙、瞳孔散大、生命體征改變等癥狀和體征，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征明顯，GCS≤8分，傷后昏迷≥6分或二次昏迷；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他生理或心理疾病，如高血壓、糖尿病等；(2)臨床資料不完善；(3)家屬放棄治療出院或院內(nèi)死亡。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者行小骨窗開顱術(shù)治療，具體步驟如下：根據(jù)影像學(xué)資料定位血腫部位，標(biāo)記合適的骨窗位置。首先行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備與全麻，然后顱骨鉆孔，使用咬骨鉗將窗孔擴(kuò)大成直徑約3cm的骨窗，將血腫、水腫進(jìn)行有效抽吸清除，并進(jìn)行血腫腔沖洗治療，留置引流管。完畢后根據(jù)病情進(jìn)行骨瓣還納和硬膜縫合。

1.3.2 觀察組患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，具體步驟如下：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、全麻后，于顴弓上耳屏前1cm處入路，沿耳郭后上方延伸至頂骨中線，再向前至額部法發(fā)際下，做額顳頂大弧形切口。采用游離骨瓣，頂骨處骨窗緣位于矢狀竇旁2～3cm處，顳骨處則適當(dāng)咬除鱗部及蝶骨脊外側(cè)緣，以充分暴露顳底、額底，骨窗大小約12cm×15cm，雙側(cè)腦挫裂傷血腫者行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)。骨瓣掀起后探測(cè)病灶位置，先常規(guī)清除硬膜外血腫，再弧形剪開硬腦膜，清除壞死腦組織，徹底止血，必要時(shí)可適當(dāng)切除額極及顳極進(jìn)行減壓或以腦壓板輕抬顳底，通過反復(fù)注液的方式幫助腦組織復(fù)位。全部患者均采用去大骨瓣減壓，硬腦膜解剖復(fù)位，最后減張縫合硬腦膜。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前和術(shù)后1d、2d、3d采集頸內(nèi)靜脈球部血約5ml進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)，計(jì)算腦氧攝取率(O2ER)。(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者顱內(nèi)壓水平，記錄術(shù)前和術(shù)后1d、3d、7d的顱內(nèi)壓。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前兩組患者的CjvO2、SjvO2及O2ER比較，無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1d、2d及3d，觀察組的CjvO2、SjvO2均高于對(duì)照組，O2ER低于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦氧代謝指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓水平對(duì)比 術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓水平比較，無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1d、3d及7d，觀察組患者的顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組，有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較

3 討論

sTBI屬于臨床常見危急重癥，近年來，其發(fā)病率隨著交通工具的廣泛應(yīng)用、建筑工業(yè)的高速發(fā)展呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，病情危重且進(jìn)展迅速，常合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓等，對(duì)生命健康帶來極大的危害，因此，臨床上需迅速并充分地降低顱內(nèi)壓、緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài)，從而提高生存率，并降低致殘的危害性[5-6]。

腦氧代謝指標(biāo)CjvO2、SjvO2及O2ER采用頸內(nèi)靜脈球部血液測(cè)定并計(jì)算，可評(píng)估全腦血流代謝情況，也反應(yīng)腦組織攝取和耗氧能力，共同反應(yīng)腦氧供需平衡情況，其中CjvO2、SjvO可間接反映腦對(duì)氧的利用度，其明顯上升提示氧供大于氧耗，代表腦供氧充足；O2ER明顯降低提示腦灌注改善，說明患者的腦氧代謝降低，腦氧供需較平衡，有益于腦組織損傷恢復(fù)[7-9]。本文中，觀察組患者術(shù)后1d、2d及3d的CjvO2、SjvO2均顯著高于對(duì)照組，O2ER顯著低于對(duì)照組，與學(xué)者邱雷等[10]、姜曉輝等[11]研究結(jié)果一致；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)患者術(shù)后1d、3d及7d顱內(nèi)壓水平均低于小骨窗開顱術(shù)治療的患者，學(xué)者俞正勇[12]的研究也表明大骨瓣開顱術(shù)降低顱內(nèi)壓更顯著，從而肯定了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在此類患者中的應(yīng)用效果與臨床應(yīng)用價(jià)值。具體分析原因?yàn)?，小骨窗開顱術(shù)是顯微神經(jīng)外科的一種微創(chuàng)開顱手術(shù)，耗時(shí)短，操作簡單，且顳肌下的骨窗無須顱骨修復(fù)，但其骨窗較小，不利于暴露病灶及壞死組織切除，故改善腦組織血氧循環(huán)、減壓效果有限；而標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)骨窗范圍大、位置較低，能充分地暴露血腫、腦挫裂傷部位，操作視野較好，能充分地清除血腫及壞死腦組織，一方面可促進(jìn)血液回流，糾正腦組織缺血缺氧狀態(tài)；另一方面可快速解除腦組織受壓，避免惡性顱內(nèi)高壓狀態(tài)發(fā)生[13-15]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療sTBI患者對(duì)改善腦組織氧代謝、降低顱內(nèi)壓力水平效果顯著，優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)治療。