美奧舒宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與宮腔鏡電切術治療宮腔良性病變的臨床療效對比

徐 娜 劉 芳

（石河子大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 石河子 832008）

宮腔良性病變主要包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤及宮內妊娠殘留、宮腔粘連及子宮縱隔等疾病。此類疾病可引起陰道異常出血、不孕及不良妊娠結局，嚴重威脅女性生殖健康。宮腔鏡檢查作為診斷宮腔良性病變的金標準，已被廣泛應用于臨床，其中宮腔鏡電切術是切除宮腔贅生物較為常用的方法[1]，但其存在局限性，如術中需充分擴張宮頸而引起的宮頸裂傷及使用電切環(huán)、電切針等電切裝置在治療過程中產(chǎn)生的電熱損傷。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（Myosure，美奧舒）屬于宮腔鏡冷刀切除系統(tǒng)，是具備主動抽吸功能的機械性管狀切除系統(tǒng)，在2009年由美國FDA批準和認可，具有無電熱損傷、操作簡單便捷、療效顯著等特點[2-4]。為此，本研究擬分析探討宮腔鏡組織切除系統(tǒng)在治療宮腔良性病變中的臨床價值及生殖預后情況，以期為宮腔良性病變患者提供準確的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月至2019年3月就診于本院使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（Myosure，美奧舒）治療的197例宮腔良性病變患者及同期我院行宮腔鏡電切術治療的215例宮腔良性病變患者。納入標準：①宮腔鏡檢查后確診宮腔良性病變患者。②診斷性刮宮或鈍性分離難以去除者。③0型黏膜下子宮肌瘤（直徑≤5 cm），Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤（直徑≤3 cm）且總體數(shù)目≤3個。排除標準：①尚未明確臨床診斷者。②可疑癌變或癌前病變合并子宮內膜癌者。③宮頸液基細胞學檢查提示異常者。④合并急慢性感染性疾病、嚴重肝腎功能異常以及凝血機制障礙患者。美奧舒組中，患者年齡21～51歲，平均年齡（3.07±7.21）歲，黏膜下肌瘤82例（0型40例，Ⅰ型30例，Ⅱ型12例），子宮內膜息肉61例，子宮縱隔20例，宮腔粘連13例，宮腔殘留21例。電切組中，患者年齡21～57歲，平均年齡（33.67±7.30）歲，黏膜下肌瘤84例（0型39例，Ⅰ型30例，Ⅱ型15例），子宮內膜息肉60例，子宮縱隔21例，宮腔粘連20例，宮腔殘留30例。兩組患者一般資料比較無差異（P＞0.05），具有可比性。術前患者均簽署相關手術知情同意書，充分了解手術風險及并發(fā)癥并自愿要求手術。

1.2 方法 經(jīng)靜脈麻醉后，患者取膀胱截石位，充分顯露會陰區(qū)，碘伏消毒外陰后常規(guī)鋪巾，宮頸鉗鉗夾宮頸，探針探入宮腔明確子宮位置。美奧舒組患者依次擴張宮頸至擴宮棒6.5號，美奧舒組需將鏡頭連接于光源設備器，連接膨宮管道，確定膨宮管無氣體后，置入宮腔鏡組織切除系統(tǒng)裝置，然后將可移除流出管道取出，放置已連接高速驅動裝置的一次性切割裝置，對宮腔內病灶組織進行切除。電切組患者依次擴張宮頸至擴宮棒10號，電切組需先組裝電切裝置，將內管鞘、外管鞘組裝為管鞘，將內鏡垂直放置于工作把手中，再連接高頻電極組裝為把手，再將管鞘和把手組裝為電切裝置，將電切裝置連接與光源適配器及導線，連接膨宮管道，確定膨宮管無氣體后，置入宮腔鏡電切裝置，對宮腔內病灶組織進行切除。兩組均將病灶組織常規(guī)留取送病理檢查。膨宮液均為生理鹽水。依據(jù)術中出血情況酌情給予促宮縮治療或放置宮腔球囊壓迫止血。宮腔粘連患者和子宮縱隔患者常規(guī)宮腔鏡操作后在B超引導下放置宮內節(jié)育器。兩組患者術后均常規(guī)口服頭孢類抗生素3～5 d；禁止性生活1個月，保持外陰清潔干燥；子宮內膜息肉術后若患者暫無生育需求，酌情給予口服短效類避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內節(jié)育器；宮腔粘連和子宮縱隔患者術后常規(guī)給予以人工周期療法治療3個月。

1.3 觀察指標 術中收集研究對象手術時間、膨宮液、插入次數(shù)。分別在術前、術后通過面訪或電話進行收集研究對象子宮肌瘤癥狀評分、健康相關生活質量問卷評分（UFS-QOL）及月經(jīng)癥狀評分，子宮肌瘤癥狀評分越高，說明月經(jīng)周期延長、經(jīng)量增多等臨床癥狀越嚴重，子宮肌瘤健康相關生活質量問卷評分越高，說明生活質量越差，月經(jīng)癥狀評分越高，說明月經(jīng)期伴隨焦慮、頭疼等臨床癥狀越嚴重。從電子病例系統(tǒng)中收集研究對象一般資料、臨床相關信息（手術并發(fā)癥、病理檢查結果、病理滿意度：當病理報告單描述顯微鏡下病理組織灼傷較重、擠壓嚴重、必要時建議臨床再取，以上有3種情形其一則認為病理標本不滿意；當病理報告單不存在上述3種情形，則認為病理標本滿意）。對有妊娠需求的患者隨訪其妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，各組計量資料用（）進行描述，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗；若各組資料服從正態(tài)分布以及方差齊性，采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況對比 不同治療組中，以術中手術時間、膨宮液用量以及插入次數(shù)為觀察指標，比較美奧舒組與電切組在術中情況的差異性，結果顯示：美奧舒組相較于電切組在治療0型、Ⅰ型黏膜下平滑肌瘤及子宮內膜息肉可明顯減少手術時間、膨宮液的用量以及反復插入宮腔次數(shù)，在治療Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤及子宮縱隔時，美奧舒組反復插入宮腔次數(shù)少于電切組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組膨宮液的用量及手術時間差異不大（P＞0.05）；在治療宮腔粘連時，美奧舒組膨宮液的用量及反復插入宮腔次數(shù)少于電切組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組手術時間差異不大（P＞0.05）。在治療宮腔殘留時，兩組一般術中情況組間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 美奧舒組與電切組術中情況比較（）

表1 美奧舒組與電切組術中情況比較（）

2.2 治療前后月經(jīng)改善情況 治療后通過面訪或電話進行收集評分量表，美奧舒組中，黏膜下肌瘤失訪6例，子宮內膜息肉失訪7例，子宮縱隔失訪2例；電切組中，黏膜下肌瘤失訪2例，子宮內膜息肉失訪10例，子宮縱隔失訪2例?？偸гL率為7%（29/412）。術后美奧舒組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評分及肌瘤癥狀評分均低于術前，在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質量評分低于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后電切組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評分及肌瘤癥狀評分均低于術前，在治療Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質量評分、肌瘤癥狀評分均低于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 黏膜下肌瘤治療前與治療后3個月臨床癥狀改善情況（分，）

表2 黏膜下肌瘤治療前與治療后3個月臨床癥狀改善情況（分，）

術后美奧舒組與電切組在治療子宮內膜息肉月經(jīng)癥狀評分均低于術前、而治療宮腔粘連月經(jīng)癥狀評分均高于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組在宮腔殘留、子宮縱隔治療前后月經(jīng)癥狀評分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 治療前后月經(jīng)癥狀改善情況

2.3 手術安全性 本研究共納入215例電切組患者，電切組術中患者共計發(fā)生2例過度水化綜合征，1例宮頸Ⅰ型裂傷，2例宮頸Ⅱ型裂傷，此外，電切組發(fā)生1例空氣栓塞，1例子宮穿孔，術后電切組發(fā)生3例Ⅰ度宮腔粘連、4例Ⅱ度宮腔粘連及5例盆腔感染。本研究共納入197例美奧舒組患者，未發(fā)生水中毒、宮頸裂傷、空氣栓塞及子宮穿孔。術后美奧舒組發(fā)生2例Ⅰ度宮腔粘連及3例盆腔感染。電切組手術并發(fā)癥發(fā)生率8.84%，美奧舒組手術并發(fā)癥發(fā)生率為2.54%，美奧舒組手術并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組（χ2=7.447，P=0.000）。

2.4 病理標本滿意度 共收集142例美奧舒組及145例電切例病檢結果。電切組病檢結果共有7例提示顯微鏡鏡下組織灼傷較重、擠壓嚴重，1例提示建議臨床再取，其病理標本不滿意度為5.52%。美奧舒組病檢結果單均未描述病理組織灼傷較重和（或）必要時建議臨床再取，其病理標本不滿意度為0。分別收集和記錄142例宮腔鏡組織切除系統(tǒng)切除術及145例宮腔鏡電切術的手術記錄及術后病檢報告單結果，依據(jù)術中在宮腔鏡直視下記錄的病灶體積為標準，比較術中和術后病灶體積的差值。電切組術中病灶體積為（15.65±14.43）cm3，術后病檢結果顯示病灶體積為（14.48±13.37）cm3，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。美奧舒組術中病灶體積為（11.16±9.05）cm3，術后病檢結果顯示病灶體積為（11.12±9.08）cm3，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.125）。

2.5 生殖預后 隨訪時間為2016年2月至2018年6月，排除宮腔因素以外所致不孕不育的有生育需求的患者，共計納入51例美奧舒組患者，30例電切組患者，結果顯示兩組妊娠間隔時間無統(tǒng)計學差異，而美奧舒組妊娠率高于電切組，妊娠患者中美奧舒組胎盤異常率低于電切組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生殖預后比較

3 討論

近幾年，宮腔良性病變發(fā)病率逐年攀升[5]，病變可導致育齡女性異常陰道異常出血、疼痛、繼發(fā)性不孕等，嚴重威脅女性生殖健康，同時增加社會醫(yī)療保健負擔。治療宮腔良性病變主要通過手術恢復宮腔形態(tài)及生理功能，隨著微創(chuàng)手術的普及，手術方式多種多樣，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與宮腔鏡電切術是目前治療宮腔良性病變最主要的兩種手術方式。

與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切術對比，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)可明顯縮短治療黏膜下肌瘤的手術時間[6]，本研究結果也證明上述結論。這歸結于宮腔鏡組織切除系統(tǒng)主動抽吸切除的病變組織無須反復進出宮腔，而宮腔鏡電切術系統(tǒng)需要反復進出宮腔取出電切裝置內病變組織，未及時取出的組織碎片會干擾手術視野。且宮腔鏡組織切除系統(tǒng)為0°觀察視角腔鏡系統(tǒng)，可更加精確觀察到切割部位和病灶與正常組織間的關系，由此提高切割效率，減少無效操作，從而縮短手術時間[7-8]。同時本研究結果表明，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)相較于電切術可減少膨宮液的用量。綜合上述兩點，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)通過縮短手術時間及減少膨宮液用量能較大程度降低水中毒、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而宮腔鏡電切術手術時間長、手術創(chuàng)面大往往會引起水中毒等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。宮腔鏡電切術的宮腔鏡外鞘外徑為10.00 mm，而宮腔鏡組織切除系統(tǒng)宮腔鏡外鞘外徑僅6.25 mm，因此其可明顯降低宮頸裂傷的發(fā)生率。另外，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)因其較小的外鞘外徑可用于治療無性生活史的子宮黏膜下肌瘤患者且不損傷處女膜[11]。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)為全程直視下進行手術操作，其突出的特點為冷刀切除，可避免內膜的電灼傷，從而有效的保護子宮內膜，減少術后宮腔粘連發(fā)生，改善宮腔內環(huán)境，提高妊娠率[12]。此外，宮腔鏡電切術對于手術操作者的要求較高，而宮腔鏡組織切除系統(tǒng)這種新型的、操作外徑更小的病灶粉碎設備可由低年資醫(yī)師完成，而預后與高年資醫(yī)師無明顯差異[3]。

本研究在結果顯示，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)組在治療0型、Ⅰ型黏膜下平滑肌瘤及子宮內膜息肉手術時間、膨宮液的用量以及反復插入宮腔次數(shù)少于宮腔鏡電切術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其在治療Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤和子宮縱隔，手術時間及膨宮液的用量差異不具有統(tǒng)計學意義，分析其原因可能是在治療Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤術中出血較多，止血效果較電切稍差，由于子宮縱隔是從宮底發(fā)出的以結締組織為主、質地較硬的隔膜狀組織，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)旋切頭為0°，可能對宮底部位組織切除困難[13]；術后美奧舒組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評分及肌瘤癥狀評分均低于術前，在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質量評分低于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后電切組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評分及肌瘤癥狀評分均低于術前，在治療Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質量評分、肌瘤癥狀評分均低于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后美奧舒組與電切組在治療子宮內膜息肉月經(jīng)癥狀評分均低于術前、而治療宮腔粘連月經(jīng)癥狀評分均高于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組在宮腔殘留、子宮縱隔治療前后月經(jīng)癥狀評分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宮腔鏡組織切除系統(tǒng)手術并發(fā)癥低于電切組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；宮腔鏡組織切除系統(tǒng)術中、術后標本體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），宮腔鏡組織切除系統(tǒng)可完整保留切除的病變組織；宮腔鏡組織切除系統(tǒng)妊娠率高于宮腔鏡電切組，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)胎盤異常率低于宮腔鏡電切組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)用于治療宮腔內良性占位病變效果肯定，值得進一步在臨床中推廣應用，在保護子宮內膜方面具有顯著優(yōu)勢，可明顯提高宮內良性占位病變患者術后妊娠率，改善患者的妊娠結局。