低劑量舒芬太尼聯(lián)合TAP 阻滯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析

黃梅

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療子宮腫瘤的常用手術(shù)方式,相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口要小,但因手術(shù)范圍大,創(chuàng)傷大,仍避免不了術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛,疼痛可刺激肌肉緊張收縮,延長愈合時間。TAP 阻滯是以阻斷腹平面的感覺神經(jīng),再聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵,以此達到長效鎮(zhèn)痛的目的,其機制很好的用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,還可減少阿片類藥物的用量［1］,進而減少其不良反應(yīng),讓患者對整體鎮(zhèn)痛效果更滿意。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方為麻醉鎮(zhèn)痛藥+神經(jīng)安定藥(右美托咪定)+鎮(zhèn)吐藥(昂丹司瓊),舒芬太尼是常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥品,常規(guī)鎮(zhèn)痛泵劑量為2 μg/kg,對中度疼痛手術(shù)的鎮(zhèn)痛療效良好,但劑量過大可引發(fā)其不良反應(yīng),如惡心、嘔吐及呼吸抑制等。基于此,本研究通過給予兩組不同劑量的舒芬太尼鎮(zhèn)痛,觀察兩組術(shù)后各個時段VAS 評分、術(shù)后止痛泵的按壓時間及不良反應(yīng)發(fā)生率,探究最佳的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者共62 例,按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各31 例。對照組年齡25～55 歲,平均年齡(35.9±10.8)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,Ⅰ級20 例,Ⅱ級11 例；體重52～83 kg,平均體重(67.3±14.4)kg。觀察組年齡25～54 歲,平均年齡(36.3±11.1)歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級,Ⅰ級17 例,Ⅱ級14 例；體重51～80 kg,平均體重(65.2±13.8)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①無合并其他功能性器官疾病；②無既往外科手術(shù)史患者；③無神經(jīng)類藥物過敏史。排除標準：①凝血功能障礙者；②血容量不足者；③長期使用鎮(zhèn)痛藥物者。本研究經(jīng)倫理委員會批準,患者及家屬知情并簽字。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均禁食水8 h。進入手術(shù)室后接通心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率、心電圖、腦電深度監(jiān)測儀等。手術(shù)完成,縫合結(jié)束后,麻醉喚醒前,觀察組在聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)臍平面TAP 阻滯,給予雙側(cè)TAP 0.2%羅哌卡因(商品名：耐樂品,規(guī)格：10 ml∶0.1 g)40 ml。兩組均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵,對照組鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg)2 μg/kg+昂丹司瓊(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司,國藥準字H20060195,規(guī)格：8 ml/支)8 mg+右美托咪定(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20130093,規(guī)格：1 ml∶100 μg)100 μg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。觀察組鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊10 mg+右美托咪定100 μg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml,兩組均維持速度為2 ml/h。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組術(shù)后24 h 內(nèi)各個時段VAS 評分,VAS 評分判定標準：0 分為無痛,1～3 分為輕微疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～9 分為重度疼痛,10 分為劇痛。比較兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及總按壓次數(shù)。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)各個時段VAS 評分比較 兩組術(shù)后2、8、12、24 h VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)各個時段VAS 評分比較(,分)

表1 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)各個時段VAS 評分比較(,分)

注：兩組比較,P>0.05

2.2 兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及總按壓次數(shù)比較 兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及總按壓次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及總按壓次數(shù)比較()

表2 兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及總按壓次數(shù)比較()

注：兩組比較,P>0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)優(yōu)點是切口小、出血量低和術(shù)后恢復(fù)快等,但因此手術(shù)疼痛屬于中度疼痛,術(shù)后24 h 內(nèi)最為明顯。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方法為靜脈鎮(zhèn)痛泵,以大劑量長效阿片類鎮(zhèn)痛,但阿片類劑量過大可引發(fā)其不良反應(yīng),如惡心、嘔吐及呼吸抑制等；如劑量過小,則鎮(zhèn)痛療效不理想,影響患者術(shù)后愈合舒適度。因此,強化術(shù)后鎮(zhèn)痛模式多樣化格外重要。超聲下TAP 阻滯是新型的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,方式是在超聲可視狀態(tài)下進針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間是介導(dǎo)腹壁疼痛神經(jīng)的必經(jīng)之路,注入局麻藥,注入過程中可看到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)一個低回聲梭形的影像,即為成功,穿刺成功后注入局麻藥,以解決腹部軀干疼痛。TAP 阻滯鎮(zhèn)痛療效確切,聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在不降低鎮(zhèn)痛療效情況下調(diào)整阿片類藥物劑量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有臨床意義。

阿片類是常規(guī)鎮(zhèn)痛泵中常選用藥物,其以舒芬太尼為代表在臨床上廣泛應(yīng)用,舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑,是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的,鎮(zhèn)痛效果約是芬太尼的4 倍,主要是作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用,對全麻患者術(shù)中的循環(huán)功能更穩(wěn)定［2］。但如在術(shù)后鎮(zhèn)痛中用量過大,增加鎮(zhèn)痛作用的同時,也增加呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),嚴重還可產(chǎn)生生理性依賴等。

兩組術(shù)后2、8、12、24 h VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明了低劑量舒芬太尼聯(lián)合TAP 阻滯麻醉的與正常劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛療效相當。分析原因：TAP 阻滯技術(shù)通過阻滯雙側(cè)T7-L1延伸出的主段痛覺神經(jīng)［3］,麻痹了其延伸的整體腹壁神經(jīng),雖然舒芬太尼劑量對比對照組低,但因是直接阻滯神經(jīng),所以鎮(zhèn)痛療效沒有明顯降低,同樣可緩解術(shù)后疼痛,減少切口愈合期的刺激。

兩組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及總按壓次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明了低劑量舒芬太尼聯(lián)合TAP 阻滯麻醉不會增加術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用,分析原因：因TAP 阻滯麻醉直接注射在肌肉間,作用在神經(jīng)上,肌肉間吸收藥物相對緩慢,加上在術(shù)中麻醉效果沒有完全消失前就給予了TAP 阻滯,延長了鎮(zhèn)痛時長及術(shù)后首次疼痛的發(fā)生,等于變相增強了舒芬太尼的療效,故低劑量舒芬太尼聯(lián)合TAP 阻滯麻醉不會增加術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況［4,5］。還可延緩自控鎮(zhèn)痛泵首次按壓的時間和按壓時間間隔,即減少其總按壓次數(shù)。

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明低劑量舒芬太尼聯(lián)合TAP 阻滯麻醉可更好的降低不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因：因正常劑量可引起的不良反應(yīng)較多,不僅影響術(shù)后舒適度,嚴重還可產(chǎn)生藥物依賴,所以本次實驗在保持舒芬太尼的鎮(zhèn)痛療效的前提下減少其劑量,以減少阿片類藥物帶來的不良反應(yīng)［6］,極大的提高了患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適度。

綜上所述,低劑量舒芬太尼聯(lián)合TAP 阻滯用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者中可在不影響鎮(zhèn)痛效果情況下,減少舒芬太尼劑量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。