超聲監(jiān)測(cè)不同部位靜脈變異度對(duì)重癥患者有效血容量的評(píng)估價(jià)值探討

陳海湛 趙國(guó)江 高海軍 齊建雄 沈湛泉

容量狀態(tài)是血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中的主要內(nèi)容,對(duì)補(bǔ)液治療指導(dǎo)與容量管理均具有重要作用［1］。以往臨床上主要通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓等方式評(píng)估血流量,但以上監(jiān)測(cè)方式均屬于有創(chuàng)操作,易引發(fā)出血、氣胸等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者病情加重［2］。近年來(lái),隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,臨床上提出可將超聲用于靜脈變異度監(jiān)測(cè)中,以提高容量評(píng)估安全性。下腔靜脈能間接顯示患者血容量狀況,其血管內(nèi)徑隨著呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)改變,當(dāng)重癥患者發(fā)生休克時(shí),血流量明顯增高,而通過(guò)下腔靜脈變異度監(jiān)測(cè),可有效評(píng)估患者補(bǔ)液容量反應(yīng)性,但對(duì)于嚴(yán)重性腹腔脹氣、肥胖患者,超聲難以獲取清晰圖像?，F(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)外臨床缺乏超聲監(jiān)測(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈變異度在有效血容量評(píng)估中的應(yīng)用研究。鑒于此,為明確超聲監(jiān)測(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈、腋靜脈變異度在患者有效血容量評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)對(duì)本院50 例重癥患者展開(kāi)研討,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年9 月～2020 年9 月收治的50 例重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織灌注液缺乏；②存在明顯感染癥狀；③家屬了解且支持本次研究,并在《知情同意書(shū)》上簽字,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血管畸形者；②伴有神經(jīng)源性休克或嚴(yán)重顱腦損傷者；③存在器質(zhì)性疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。所有患者均給予容量負(fù)荷檢測(cè),根據(jù)補(bǔ)液治療結(jié)果分成A 組(有容量反應(yīng)即補(bǔ)液后每搏量≥10%,22 例)與B 組(無(wú)容量反應(yīng)即補(bǔ)液后每搏量<10%,28 例)。A 組：男14 例,女8 例；年齡34～75 歲,平均年齡(43.52±2.17)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分16～31 分,平均評(píng)分(22.85±2.03)分。B 組：男18 例,女10 例；年齡33～75 歲,平均年齡(43.51±2.14)歲；APACHEⅡ評(píng)分16～32 分,平均評(píng)分(22.91±2.01)分。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 在患者入院后即刻動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)股靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈變異度。以B 型超聲診斷儀、凸陣探頭(頻率：2.5～5.0 MHz)監(jiān)測(cè)下腔靜脈,以線陣探頭(頻率：5～11 MHz)檢測(cè)股靜脈、腋靜脈、內(nèi)靜脈的橫截面積、內(nèi)徑、血流頻譜。協(xié)助患者擺放平臥位,頭部偏向于左側(cè),將探頭放于右側(cè)胸鎖乳突肌和器官之間,頸總動(dòng)脈外側(cè)和平滑狀軟骨反映頸內(nèi)靜脈；平臥位,將右側(cè)上胸過(guò)喙突到腋靜脈垂直線切面作為腋靜脈檢測(cè)切面,將劍突下觀察到的下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)切面當(dāng)作檢測(cè)切面；取仰臥位,適當(dāng)外展下肢,將探頭放于腹溝韌帶中間下方測(cè)定的股靜脈且于大靜脈開(kāi)口下附近選擇股靜脈橫切面當(dāng)作檢測(cè)切面。在完整呼吸周期中獲取彩色超聲圖像,檢股靜脈、下腔靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈最小直徑(Dmin)與最大直徑(Dmax)、最小橫截面積(Smin)和最大橫截面積(Smax)、最低血流流速(Vmin)及最大血流流速(Vmax)。計(jì)算自主呼吸內(nèi)鏡變異度［(Dmax-Dmin/Dmax)×100%］、血流速度變異度［(Vmax-Vmin/Vmax)×100%］、橫截面面積變異度［(Smax-Smin/Smax)×100%］,機(jī)械通氣內(nèi)徑呼吸變異度［(Dmax-Dmin/Dmin)×100%］、血流速度變異度［(Vmax-Vmin/Vmin)×100%］、橫面積變異度［(Smax-Smin/Smin)×100%］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)及不同靜脈部位測(cè)定的變異度(血流變異度、內(nèi)徑變異度、面積變異度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)比較 A 組舒張壓(5.47±1.23)mm Hg、收縮壓(10.98±1.73)mm Hg、乳酸清除率(60.79±10.34)%、1 d 尿量(0.96±0.24)ml/(kg·h)均高于B 組的(4.38±1.02)mm Hg、(6.74±1.43)mm Hg、(37.82±8.16)%、(0.71±0.18)ml/(kg·h),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)比較()

表1 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療后不同靜脈部位測(cè)定變異度比較 A 組股靜脈血流變異度明顯高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組股靜脈面積變異度、內(nèi)徑變異度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A 組腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈的血流變異度、面積變異度、內(nèi)徑變異度均高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后不同靜脈部位測(cè)定變異度比較(,%)

表2 兩組治療后不同靜脈部位測(cè)定變異度比較(,%)

注：與B 組比較,aP<0.05

3 討論

容量治療屬于現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)之一,多被用于圍手術(shù)期、危重疾病等患者中,其主要部位在于維持循環(huán)容積、保持血氧代攜帶能力,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境與促進(jìn)正常凝血功能恢復(fù)［3,4］。隨著容量治療的深入研究,諸多學(xué)者表示［5,6］,液體負(fù)荷過(guò)量除不能提升心排血量外,還會(huì)提高心肺容量負(fù)擔(dān),增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)感染性休克及肺損傷患者而言。因此,容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確評(píng)價(jià),對(duì)液體治療指導(dǎo)、改善組織灌注、避免或減少由于低灌注引發(fā)的多器官功能障礙的發(fā)生均具有重要意義。

目前,臨床多采用補(bǔ)液試驗(yàn)來(lái)評(píng)估血容量,通過(guò)檢測(cè)患者靜脈壓、中心靜脈壓、每搏量、血壓、心率變化,評(píng)價(jià)血容量反應(yīng)性［7］。補(bǔ)液后每搏量超過(guò)原來(lái)的10.00%即為容量反應(yīng)性升高。雖然通過(guò)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)可獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù),但該種檢測(cè)方法對(duì)臨床操作要求較高,并易受到外在環(huán)境、疾病變化、病因等諸多因素影響,難以及時(shí)顯示容量復(fù)蘇指標(biāo),從而導(dǎo)致患者治療延遲,影響其預(yù)后［8］。近年來(lái),由于超聲技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛推廣,靜脈動(dòng)態(tài)化檢測(cè)技術(shù)逐漸成熟,其主要體現(xiàn)在安全、便捷等方面。下腔靜脈是臨床上常用的一種變異度監(jiān)測(cè)靜脈,其能有效提示患者血容量,血管內(nèi)徑伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生相應(yīng)的周期性變化,當(dāng)重癥患者產(chǎn)生休克時(shí),血容量隨之提升,下腔靜脈也隨著呼吸運(yùn)動(dòng)變異度改變而出現(xiàn)改變［9］。因此,通過(guò)下腔靜脈內(nèi)徑變異度監(jiān)測(cè),能有效判斷補(bǔ)液容量反應(yīng)性。下腔靜脈屬于人體最大靜脈,可跟隨人體呼吸周期變化出現(xiàn)相應(yīng)改變,從而可對(duì)人體容量狀態(tài)做出對(duì)應(yīng)的反應(yīng)。重癥監(jiān)護(hù)室與急診科均會(huì)對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行下腔靜脈監(jiān)測(cè),以獲取下腔靜脈有關(guān)數(shù)據(jù),從而對(duì)血容量展開(kāi)分析。下腔靜脈為人體內(nèi)順利性較佳的一個(gè)血管,其血管直徑與右心房、血容量具有密切關(guān)系,可有效反映人體體液容量狀態(tài),從而為相關(guān)疾病治療提供可靠依據(jù)。目前,諸多學(xué)者認(rèn)為給予重癥監(jiān)護(hù)室患者下腔靜脈超聲檢測(cè),可有效獲取下腔靜脈有關(guān)數(shù)據(jù),綜合分析患者機(jī)體血容量［10,11］。股動(dòng)脈位置處于淺表,位于股骨頭前方,管徑通常較粗,解剖障礙較少,因此,超聲檢測(cè)成像質(zhì)量較高,但對(duì)于部分股動(dòng)脈搏動(dòng)不易觸及、狹窄病變、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化患者而言,難以獲取理想成像效果,從而影響臨床容量相關(guān)數(shù)據(jù)的獲?。?2,13］。頸內(nèi)靜脈屬于人體最大靜脈干,姚忠?guī)r等［14］文獻(xiàn)報(bào)道,相較于下腔靜脈,頸內(nèi)靜脈超聲顯影效果更佳。一項(xiàng)相關(guān)研究表示［15］,通過(guò)檢測(cè)頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)與右心房中心點(diǎn),計(jì)算中心靜脈壓為一種監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的有效方法,但此種計(jì)算與測(cè)量方法較為復(fù)雜,消耗時(shí)間較多。通常,頸內(nèi)靜脈與下腔靜脈塌陷指數(shù)可相互適應(yīng)。腋靜脈處于腋動(dòng)脈前內(nèi)側(cè),不易受到呼吸因素影響,臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)徑、面積變異準(zhǔn)確性較高［16,17］。

舒張壓、收縮壓、乳酸水平、尿量等為臨床常用血容量靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo),其主要是利用壓力替代容積方法,間接顯示心臟前負(fù)荷［18,19］。本研究中,A 組舒張壓、收縮壓、乳酸清除率、1 d 尿量均高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示有容量反應(yīng)、每搏量>10%的患者血液動(dòng)力學(xué)較好。A 組股靜脈血流變異度明顯高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組股靜脈面積變異度、內(nèi)徑變異度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A 組腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈的血流變異度、面積變異度、內(nèi)徑變異度均高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表示通過(guò)監(jiān)測(cè)股靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈變異度能了解患者血容量情況。

綜上所述,在患者有效血容量評(píng)估中采用超聲監(jiān)測(cè)股靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、下腔靜脈變異度,可提升臨床評(píng)估的客觀性及準(zhǔn)確性。