重建MPFL 治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效分析

趙旭軍 阿布都艾尼·吐爾孫 田果 徐志勇

復(fù)發(fā)性髕骨脫位在臨床上比較多見,嚴(yán)重復(fù)發(fā)性髕骨脫位對患者工作、生活造成極大的痛苦,重度患者不能重新恢復(fù)工作［1］。目前國外治療髕骨脫位的方法有脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、髕股支持帶內(nèi)側(cè)緊縮、外側(cè)松解、股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位、MPFL 重建等手術(shù)方案,但脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)方法創(chuàng)傷大,術(shù)后患者因髕骨高壓易造成繼發(fā)性髕骨、股骨滑車軟骨破壞,患者膝關(guān)節(jié)伸曲鍛煉痛苦大,易造成膝關(guān)節(jié)粘連［2,3］。單純髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮,外側(cè)支持帶松解后期支持帶再次松弛,復(fù)發(fā)率高,股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位為非解剖重建,不能恢復(fù)髕骨運(yùn)動時靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),手術(shù)失敗率高［4,5］?，F(xiàn)在國內(nèi)外隨著對髕股韌帶解剖及生物力學(xué)研究的深入及相應(yīng)的手術(shù)方法的應(yīng)用,髕骨復(fù)發(fā)性脫位的手術(shù)治療取得了滿意的療效［6］。本研究采用MPFL 治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年5 月～2019 年5 月收治的60 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者作為研究對象,經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn),其中男19 例,女41 例；年齡27～65 歲,平均年齡(51.42±8.14)歲,均經(jīng)過患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象基礎(chǔ)信息完整；②所有患者均有2 次以上髕骨脫位史；③患者髕骨外推恐懼實(shí)驗(yàn)均為陽性,膝關(guān)節(jié)磁共振(MR)檢查可見MPFL 損傷,手術(shù)方案均為重建MPFL 治療,患者術(shù)后均在指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉；④無膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血性疾病、神經(jīng)疾病、精神障礙及其他嚴(yán)重性疾病患者；②認(rèn)知功能存在異常者；③中途因各種原因退出者。

1.3 方法 患者均給予重建MPFL 治療。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下2 cm 處做一縱行切口,長約3 cm,鈍性分離軟組織暴露鵝足,充分游離半腱肌肌腱,切斷內(nèi)側(cè)附著點(diǎn),以閉口取腱器取出半腱肌。將肌腱兩端修整后以不可吸收縫線將其末端分別編織2 cm,進(jìn)行預(yù)牽張備用。其次行髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切口,長約2 cm,選擇髕骨內(nèi)緣中上1/3 處做2 mm 深骨槽,此處擰入2 枚聚醚醚酮(PEEK)帶線鉚釘,確定鉚釘置入堅強(qiáng)；將編織備用的半腱肌中部埋入骨槽,以鉚釘尾線縫合固定。在C 型臂透視下自股骨內(nèi)上髁后方至內(nèi)收肌結(jié)節(jié)1 cm 的凹陷處垂直股骨鉆入導(dǎo)針,確認(rèn)位置良好后用直徑7 mm 的空心鉆沿導(dǎo)針鉆入,形成7 mm 直徑的骨道。于髕骨內(nèi)側(cè)緣分離關(guān)節(jié)囊外層并保持關(guān)節(jié)囊完整,在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊之間形成軟組織隧道,取已固定半腱肌置于所分離的軟組織隧道內(nèi),并將其兩尾端編織線經(jīng)導(dǎo)針由股骨隧道外側(cè)拉出。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3 個月,使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表評估患者膝關(guān)節(jié)功能［7］,其中包含跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等方面,總分100 分,分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng),反之分?jǐn)?shù)越低提示膝關(guān)節(jié)功能越差。使用NRS［8］對兩組治療前后疼痛程度進(jìn)行評估,該表由0～10 這11 個數(shù)字表示,0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。采用生活質(zhì)量量表(QOL)［9］評分評估患者生活質(zhì)量,包含食欲、精神、睡眠、日常生活等項(xiàng)目,每項(xiàng)總分60 分,生活質(zhì)量：<20 分為極差,21～50 分為中等,51～60 分為良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分與NRS 評分對比 治療后,患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分高于治療前,而NRS 評分低于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 60 例患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分與NRS 評分對比 (-x±s,分)

2.2 患者治療前后生活質(zhì)量評分對比 治療后,患者的食欲、精神、睡眠、日常生活評分均高于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 60 例患者治療前后生活質(zhì)量評分對比 (,分)

表2 60 例患者治療前后生活質(zhì)量評分對比 (,分)

注：與對照組對比,aP<0.05

3 討論

人體下肢的骨性解剖異常、骨對合關(guān)系異常、股四頭肌力量失衡、髕股韌帶及關(guān)節(jié)囊張力失衡等都是引起復(fù)發(fā)性髕骨脫位的常見原因［10］。故膝關(guān)節(jié)外翻畸形、脛骨結(jié)節(jié)外移、脛骨外旋、股骨前傾角增大、髕骨發(fā)育不良等任何使Q 角增大的因素都可導(dǎo)致髕骨運(yùn)動軌跡改變,在外傷的誘因下發(fā)生髕骨外脫位。這些患者首次發(fā)生髕骨外側(cè)脫位時多處于青少年時期,且女性多于男性［11,12］。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括MPFL、內(nèi)側(cè)半月板髕骨韌帶、內(nèi)側(cè)髕骨脛骨韌帶及內(nèi)側(cè)支持帶；其中MPFL是維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu),具有防止其外側(cè)脫位的作用,所以重建MPFL 對于重建髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大［13,14］。研究證實(shí)［15］,雖然MPFL 對髕骨運(yùn)動軌跡的調(diào)控機(jī)制不明,但髕骨外側(cè)脫位的主要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)仍為MPFL 松弛或損傷。在臨床MPFL 重建手術(shù)中,其股骨止點(diǎn)的定位至關(guān)重要,因股骨止點(diǎn)面積較小多采用單束重建,容易確定等長點(diǎn)。本次研究結(jié)果表明,治療后,患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分高于治療前,而NRS 評分低于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,患者的食欲、精神、睡眠、日常生活評分均高于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：重建MPFL 治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位是基于膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)研究基礎(chǔ)上的一門技術(shù),該技術(shù)恢復(fù)了髕骨脫位膝關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),操作簡便,療效肯定。MPFL 位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三層結(jié)構(gòu)中的第二層,起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的骨面,向前止于髕骨內(nèi)緣上半部分,緊鄰股內(nèi)肌斜束的下緣［16,17］。MPFL 是髕骨內(nèi)側(cè)主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu),MPFL兩點(diǎn)間的距離隨膝關(guān)節(jié)屈曲角度變化而變化,張力也不斷變化,膝關(guān)節(jié)完全伸直時緊張,對髕骨的限制力最強(qiáng),隨著膝關(guān)節(jié)屈曲,MPFL 逐漸松弛。MPFL 重建可以選擇的移植物很多,大體為自體移植物,異體移植物和人工韌帶,一般MPFL 的長度為50 mm 左右,根據(jù)不同的固定技術(shù),所需肌腱長度為15～20 cm,多數(shù)情況下自體的股薄肌腱、半腱肌腱都能滿足要求。股骨內(nèi)上髁后方距離內(nèi)收肌結(jié)節(jié)約1 cm 的凹陷處為股骨止點(diǎn)的最佳點(diǎn)。若股骨止點(diǎn)過近會使髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨壓力增高：反之會造成重建韌帶過度緊張,導(dǎo)致重建MPFL無效［18］。使用半腱肌時,股骨隧道直徑一般≤7 mm,如采取其他移植物則需據(jù)具體移植物進(jìn)行調(diào)整,而隧道深度需在20 mm 以上。髕骨止點(diǎn)的中心位于髕骨內(nèi)緣的中上l/3,定位較為簡單。本組患者術(shù)后均采取卡盤支具固定患肢6 周,術(shù)后第2 天即積極行功能鍛煉,術(shù)后4 周時患肢屈膝需達(dá)到90°。

綜上所述,復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采取重建MPFL治療后,可顯著提升患者膝關(guān)節(jié)功能,減少疼痛,提升生活質(zhì)量,此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。