長期維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的原因及預(yù)防

邢曉東 紀曉寧 馮新

血液透析是一種腎臟替代療法,主要用于治療終末期腎臟病,血液透析的治療目的是幫助患者凈化血液,延長生存期,改善患者的生活質(zhì)量,其治療原理是將患者體內(nèi)的血液輸出到血液透析機中,通過血液凈化技術(shù),代謝毒素及多余的水分,將干凈的血液再次輸回體內(nèi)的過程,隨著患者透析時間延長,治療過程中經(jīng)常會出現(xiàn)內(nèi)瘺血管瘤樣擴張等并發(fā)癥,不僅影響透析效果,還會增加患者的生命危險。因此本文的研究重點是深入探析血液透析治療中發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的具體原因,結(jié)合原因提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2020 年5 月期間在本院就診行長期維持性血液透析治療的患者為觀察主體,從中篩選出治療過程中發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的患者50 例,男28 例,女22 例；年齡42～78 歲,平均年齡(60.11±5.97)歲；透析時長1～29 年,平均透析時長(15.11±4.71)年；原發(fā)?。耗I小球腎炎18 例,糖尿病腎病10 例,高血壓腎病13 例,其他疾病9 例；文化水平：初中及以下15 例,高中22 例,大專及以上13 例。納入標準：所有人均符合血液透析指征；已發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺和血管瘤樣擴張；年齡>40 歲；患者知情且已簽署同意書。排除標準：心、肝、肺功能障礙者；惡性腫瘤；認知、溝通障礙；精神病史；凝血功能障礙。

1.2 方法 透析方法：50 例患者均接受維持性血液透析,堅持透析2～3 次/周,透析時間3～4 h/次,采用聚砜膜透析器,透析液為標準碳酸氫鹽溶液,透析流量為500 ml/min,使用小分子肝素透析抗凝。透析期間密切監(jiān)測患者的生命體征和各項透析指標,依據(jù)患者的貧血程度、鈣、磷、甲狀旁腺激素以及血壓水平來考慮患者是否接受促紅細胞生成素、鈣劑、維生素以及降壓藥治療等［1］。

穿刺技術(shù)：無特殊情況下,一般需在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后2～8 周行穿刺,而且要保證穿刺的內(nèi)瘺達到成熟標準,如靜脈擴張,血管壁增厚且顯露,存在明顯動脈震顫,內(nèi)瘺血管增粗等,內(nèi)瘺成熟需要4～8 周左右,故4 周后方可行血液透析治療,內(nèi)瘺行階梯式穿刺,穿刺點應(yīng)遠離吻合口,距離控制在6 cm 左右,并且避開動脈穿刺點,如果穿刺對象的血管條件差,可提前指導(dǎo)患者加強內(nèi)瘺手臂訓練,提高穿刺肢體的肌力或采取局域穿刺［2］。

內(nèi)瘺止血方法：大部分透析結(jié)束后的患者均使用透明膠帶加壓止血,具體操作：用酒精棉球按壓穿刺點,拔出穿刺針后用手指按壓在棉球上止血,然后用透明膠帶加壓覆蓋。另一種止血法是彈力繃帶壓迫法,區(qū)別在于手指按壓棉球后即刻用彈力繃帶壓迫止血,靜坐10 min 后放松繃帶,30～60 min 后可撤除繃帶。

1.3 觀察指標 分析動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張與透析時長、形成部位、其他相關(guān)因素的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張與透析時長的關(guān)系 50 例患者透析時長<5 年的占比為10.00%(5/50),5～10 年內(nèi)的占比28.00%(14/50),10～20 年內(nèi)的占比40.00%(20/50),>20 年的占比22.00%(11/50)。見表1。

表1 動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張與透析時長的關(guān)系(n,%)

2.2 血管瘤樣擴張與形成部位的關(guān)系 50 例患者中穿刺點位置的占比最高,其次是吻合口,分別為66.00%、20.00%。見表2。

表2 血管瘤樣擴張與形成部位的關(guān)系(n,%)

2.3 其他相關(guān)因素 動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的發(fā)生還可能與操作人員的工作能力、穿刺技能以及過度超濾引起的低血壓所致、血管損傷等原因相關(guān)。

3 討論

建立良好的血管通路是長期性血液透析治療患者的生命線,也是血液透析治療的重要前提條件,因此保護和維持好血管通路,才能確?；颊叱浞值玫酵肝?進一步提高其生活質(zhì)量。目前臨床最理想的血管通路是自體動靜脈內(nèi)瘺,其優(yōu)勢是選擇方便、安全、使用壽命長,但是在實際治療中,動靜脈內(nèi)瘺受各方面因素影響會出現(xiàn)內(nèi)瘺功能喪失情況,故盡早對血液透析治療的患者實施預(yù)防干預(yù)很重要。

本文將針對長期維持性血液透析治療且出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的患者展開研究,重點分析其發(fā)生原因如下。①透析時間與血管瘤樣擴張有關(guān)系,透析時長<5 年的占比為10.00%,5～10 年內(nèi)的占比為28.00%,>10 年的占比為62.00%,由此可以說明血液透析的時間越長,發(fā)生血管瘤樣擴張的幾率越高,具體可能是長時間內(nèi)血透時反復(fù)穿刺內(nèi)瘺管導(dǎo)致血管損傷等相關(guān)。②與形成部位有關(guān)系,通常情況下動靜脈內(nèi)瘺建立位置是腕部橈動脈頭靜脈端吻合,另外還有肘關(guān)節(jié)以下的橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合、肘正中靜脈以及貴要靜脈端側(cè)等,因此血管瘤樣擴張一般會出現(xiàn)在前臂內(nèi)瘺,其原因與、前臂內(nèi)瘺血流量大、血管淺表、壓力大等有關(guān)［3］。本文血管瘤樣擴張發(fā)生在穿刺點的占比為66.00%,其次是吻合口(20.00%),穿刺點與穿刺方法和技術(shù)等相關(guān),而吻合口與手術(shù)及吻合口直徑等相關(guān),吻合口直徑一般0.6～0.8 cm,過大易產(chǎn)生血管擴張。③與穿刺方法和血壓有關(guān),內(nèi)瘺穿刺方法與階梯式穿刺和局域穿刺,階梯式是指穿刺點均勻分布在造瘺血管,以防集中定點穿刺造成局部擴張；對于血管條件差者行局域穿刺［4］。另外由于護士穿刺技術(shù)不熟練或患者害怕疼痛而不愿更換穿刺點,導(dǎo)致定點反復(fù)穿刺而發(fā)生血管壁損傷、血管彈性下降易形成血管瘤,如果穿刺時出現(xiàn)血液外滲情況,一般會形成皮下血腫；持續(xù)性高血壓會使血管動脈硬化會導(dǎo)致血管壁彈性減弱,血流變換,如果高血壓患者透析后長時間壓迫止血會導(dǎo)致靜脈壓增高,進而形成血管瘤樣擴張［5］。

針對以上總結(jié)的有關(guān)血管瘤樣擴張形成的原因?qū)⒉扇∪嫘灶A(yù)防措施,具體預(yù)防內(nèi)容如下。①加強血管內(nèi)瘺的保護。a.內(nèi)瘺保護首先要提高醫(yī)護人員的穿刺技術(shù),穿刺前合理評估血管內(nèi)瘺情況,聽診內(nèi)瘺噪音、觸摸血管,如果患者的血管條件差且穿刺難度高,一般要固定技術(shù)強的護士穿刺,確保一次性成功,減少反復(fù)穿刺次數(shù),降低血管損傷程度,以免發(fā)生血管狹窄和閉塞［6］。b.選擇內(nèi)瘺使用時機。一般內(nèi)瘺成熟期需要4～8 周,如果內(nèi)瘺血管條件差,可適當延長成熟時間,待靜脈血管擴張且管壁增厚時穿刺的成功率高；如果需要盡早使用內(nèi)瘺,可選擇內(nèi)瘺肢體的上肢肘靜脈血管向心穿刺,下肢靜脈作為血液回路,血流量為200 ml/min,直到血管內(nèi)瘺成熟后在更換位置行血液透析［7,8］。c.壓迫止血時一定要小心、謹慎,如果是新內(nèi)瘺應(yīng)在拔針后先用無菌棉球按壓止血,控制按壓力度,以不出血且觸及血管震顫為宜,若血管內(nèi)瘺壓力大,血管搏動強,可延長按壓止血時間,配合使用彈性繃帶,注意透析后24 h 需要對內(nèi)瘺熱敷來加速血液循環(huán),促使血管良好修復(fù)［9］。②控制血壓。穿刺前需測量血壓符合標準,≤130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),首選腕部橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺；另外透析中過度超濾會引起低血壓,因此要定期測量患者的干體重,當超濾量>干體重的5%,其血容量會減少,血管變緩,進而易誘發(fā)血栓形成,增加內(nèi)瘺閉塞的可能性,故血液透析期間應(yīng)控制干體重,停止服用降壓藥［10］。③健康宣教。嚴格要求操作人員穿刺時注意無菌操作,認真清洗內(nèi)瘺皮膚,向患者講解保護內(nèi)瘺的方法及重要性,告知患者日常應(yīng)多鍛煉內(nèi)瘺肢體,通過手指握球來增加臂力,每天檢查內(nèi)瘺,注意皮膚清潔,穿刺點不能沾水,以防感染,日常注意內(nèi)瘺肢體保暖,禁止提重物和劇烈運動,發(fā)生異常應(yīng)及時告知醫(yī)生處理［11,12］。

綜上所述,維持性血液透析患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的影響因素有很多,操作人員與患者應(yīng)提高預(yù)防意識,重點保護內(nèi)瘺,解除危險因素,延長內(nèi)瘺使用壽命。