經(jīng)外周靜脈與經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導管在結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)支持中的效果對比

陳鑫

胃腸外營養(yǎng)支持主要是指人體所需的營養(yǎng)成分不通過消化道而直接進入循環(huán),是目前胃腸道腫瘤、腸瘺以及短腸綜合征患者康復廣泛應(yīng)用的干預手段之一［1］。胃腸外營養(yǎng)液存在滲透壓較高、刺激性較大以及術(shù)野所需時間較長等特點,往往需采用中心靜脈置管實現(xiàn)輸液。迄今為止,臨床上較為常見的中心靜脈置管包括PICC 與CVC 兩種方式［2］。前者具有創(chuàng)傷性較小、操作簡便、保留時間較長等特點,尤其適合需長期靜脈輸液治療、腸外營養(yǎng)支持以及腫瘤化療的患者［3］。后者可為外周靜脈穿刺困難的患者提供可靠輸液通道,亦存在一定的優(yōu)勢。關(guān)于上述兩種中心靜脈置管方式的有效性、安全性、可操作性尚且存在不同觀點。本文通過對比PICC 與CVC 在結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)支持中的效果,為結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)支持提供一種數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018 年4 月～2020 年4 月收治的擬行腸外營養(yǎng)支持治療的結(jié)直腸癌患者89 例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為PICC 組(44 例)和CVC 組(45 例)。PICC 組男26 例,女18 例；年齡34～77 歲,平均年齡(63.12±9.71)歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25例,Ⅲ期19例；分化程度：低分化11例,中分化17例,高分化16 例；文化程度：初中及以下20 例,高中及以上24 例。CVC 組男27 例,女18 例；年齡33～78 歲,平均年齡(63.27±10.09)歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期27 例,Ⅲ期18 例；分化程度：低分化12 例,中分化18 例,高分化15 例；文化程度：初中及以下19 例,高中及以上26 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①所有入選對象均經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診為結(jié)直腸癌；②均擬行5 d以上的腸外營養(yǎng)支持；③根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會營養(yǎng)風險評分均為3～4 分；④年齡均>18 歲。排除標準：①存在藥物過敏史或哮喘病史者；②存在輸液禁忌證者；③7 d 內(nèi)接受化療者；④心、肝、腎等重要臟器發(fā)生重大病變者；⑤各項生命體征紊亂者；⑥糖脂代謝異常者；⑦既往接受過靜脈營養(yǎng)支持者；⑧神志異常或合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑨因各種原因退出或失訪者。本文與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。

1.2 研究方法 PICC 組開展PICC 營養(yǎng)支持：PICC導管購自深圳市益心達醫(yī)學新技術(shù)有限公司,規(guī)格4F、單腔。以貴要靜脈作為首選穿刺部位,以肘正中靜脈作為次選穿刺部位,部分患者可考慮選用頭靜脈。置管前測量穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處,再垂直向下至胸骨右側(cè)緣第3 肋間隙的長度,導管置入長度以36～49 cm為宜。局部消毒鋪巾,實施靜脈穿刺,角度呈15～30°,穿刺完成后退出穿刺針,經(jīng)插管鞘將導管置入其中,輕柔緩慢第推進導管直至所需長度,退出支撐導絲及插管鞘。隨后以注射器抽血,沖洗管腔,以20 ml 肝素進行脈沖式正壓封管。要求導管末端連接正壓接頭,以S 形固定導管。測量上臂周長,以繃帶適當加壓包扎穿刺部位。最后以X 線胸片明確PICC 導管尖端部位。之后每周予以肝素液沖管1 次。

CVC 組則開展CVC 營養(yǎng)支持：雙腔靜脈導管購自深圳市益心達醫(yī)學新技術(shù)有限公司。以Seldinger 技術(shù)通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑置管,要求患者取頭低足高位,去枕平臥,背下稍稍墊高。保證穿刺側(cè)上肢的外展,以胸鎖乳突三角頂點作為穿刺點。局部消毒、鋪巾,實施浸潤麻醉后,采用抽吸20 ml 生理鹽水的穿刺針進行穿刺,保證穿刺針和皮膚呈45°,針尖朝后下方、稍向外,自頸總動脈搏動部位外側(cè)0.5 cm 處維持負壓進針,回抽發(fā)現(xiàn)暗紅色血液后注入生理鹽水,置入導絲,退出穿刺針,隨后置入中心金阿米導管,置管長度以13～15 cm 為宜,快速連接輸液裝置,固定導管,予以無菌敷貼固定。之后每周予以肝素液沖管1 次。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量評分。置管相關(guān)并發(fā)癥涵蓋神經(jīng)損傷、穿刺點外滲出血、靜脈炎、導管相關(guān)性感染以及氣胸等。患者生活質(zhì)量情況通過健康調(diào)查簡表(SF-36)進行評估［4］,涵蓋生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康、總體健康等8 個項目,每個項目評分均為百分制,評分越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間比較 兩組一次置管成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PICC 組穿刺時間(32.05±8.72)min、導管留置時間(112.47±12.08)d 均長于CVC 組的(22.17±8.13)min、(28.55±7.23)d,住院時間(41.32±7.55)d 短于CVC 組的(45.07±8.01)d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間比較［n(%),］

表1 兩組一次置管成功率、穿刺時間、導管留置時間以及住院時間比較［n(%),］

注：與CVC 組比較,aP<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PICC 組發(fā)生穿刺點外滲出血2 例、靜脈炎2 例、導管相關(guān)性感染1 例、氣胸1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%；CVC 組穿刺點外滲出血5 例、靜脈炎5 例、導管相關(guān)性感染3 例、氣胸1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為31.11%。PICC 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVC 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 兩組生理職能、生理功能、軀體疼痛、社會功能、精力、情感職能、精神健康、總體健康評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較(,分)

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較(,分)

注：兩組比較,P>0.05

3 討論

當前關(guān)于結(jié)直腸癌的具體發(fā)病機制,目前普遍認為飲食、遺傳、生活環(huán)境等因素參與了結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展。結(jié)直腸癌患者術(shù)后往往需長期化療［5］,但因惡性腫瘤的消耗較多,患者進食較少,普遍存在外周血循環(huán)相對不足的情況［6］,從而促使外周淺靜脈痙攣收縮、管腔變小等,加之化療藥物殺傷腫瘤細胞時亦會損傷血管內(nèi)皮細胞,繼而增加了淺靜脈血管內(nèi)膜損傷的發(fā)生幾率［7］。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷進步以及醫(yī)療新材料的日益開發(fā)應(yīng)用,靜脈治療已從最早的外周血管穿刺輸液逐步發(fā)展成如今的PICC 以及CVC 等中心靜脈置管方式,為臨床危急重癥、消化功能異常以及化療患者帶來了福音［7］。隨著上述兩種中心靜脈置管方式的推廣普及,其可操作性、安全性等受到廣泛關(guān)注。

本文發(fā)現(xiàn),兩組一次置管成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這在既往相關(guān)報道中得以佐證［8］：同樣處于無超聲引導的情況下,PICC 與CVC 置管的一次性穿刺成功率主要是受術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平、心理素質(zhì)以及患者血管狀態(tài)、配合程度等多種因素的影響。另有報道指出：PICC 可選擇的血管相對較多,靜脈暴露明顯,因此具有較高的一次性穿刺成功率［9］。這和本文結(jié)果存在一定的差異,而導致兩項結(jié)果發(fā)生差異的主要原因可能和術(shù)者的穿刺技術(shù)參差不齊有關(guān)。此外,美國靜脈輸液護理學會推薦PICC 置管留置時間可達48 h～1 年,而CVC 置管留置時間僅為48 h～4 周,隨著留置時間的延長,患者反復更換靜脈導管的幾率降低,繼而有利于減輕患者的痛苦以及經(jīng)濟負擔［10］。本文發(fā)現(xiàn)PICC 組導管留置時間長于CVC 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),由此可見PICC 具有更加長的導管留置時間。同時,PICC 組穿刺時間長于CVC 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中主要原因可能為PICC 的送管距離較長,且在送管過程中一旦出現(xiàn)靜脈瓣或血管異位無法順利抵達上腔靜脈情況,需借助影像學完成送管,繼而增加了操作時間［11］。另外,PICC 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CVC 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。考慮原因可能是CVC 穿刺進靜脈部位相對較深,加之解剖部位較為復雜,定位難度明顯增加［12］,且導管硬度較大,因此極易出現(xiàn)誤入動脈情況,進一步對臂叢神經(jīng)產(chǎn)生損傷,導致氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生［13］。同時,CVC 留置時間相對較短,從而增加了多次穿刺的幾率,進一步導致患者導管相關(guān)性感染發(fā)生的風險增加［14,15］。由此可見,PICC 組住院時間短于CVC 組的可能原因之一和PICC 組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān),這更有利予患者早日康復出院。

綜上所述,PICC 與CVC 應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)支持中均有較高的一次置管成功率,其中PICC 可獲得較長的導管留置時間,同時可有效減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,可能具有更高臨床推廣應(yīng)用價值。