13例新型冠狀病毒肺炎重型患者中西醫(yī)結(jié)合診治臨床分析

★ 徐貴華 張煒 史苗顏 陸云飛 石克華 陳曉蓉 王麗新 陳建杰（.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 00；.上海市公共衛(wèi)生臨床中心 上海 0508；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 0007；.同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 上海 00）

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒（A novel coronavirus，nCoV）感染的肺炎疫情。新型冠狀病毒肺炎屬于新發(fā)傳染病，西醫(yī)學(xué)對(duì)本病雖然檢測(cè)方法、重癥救治技術(shù)先進(jìn)，但治療上目前尚缺乏針對(duì)性疫苗和有效藥物。中醫(yī)藥在防治“疫病”的斗爭(zhēng)中，扮演著重要角色，在應(yīng)對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感和流行性感冒等急性傳染病的防控方面，中醫(yī)藥用療效證實(shí)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［2］。新冠肺炎患者發(fā)病之初病情表現(xiàn)不重，1周后開始進(jìn)展，危重癥表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)不退、呼吸衰竭、血氧飽和度下降、胸片或肺部CT顯示病灶急劇增多，甚至進(jìn)展為膿毒性休克，多器官功能衰竭［3］。因此，及時(shí)識(shí)別普通型患者病情進(jìn)展至重型、危重型，抓住有效治療時(shí)間窗顯得尤為重要。有鑒于此，新冠肺炎重型患者需充分發(fā)揮中西醫(yī)學(xué)的診治優(yōu)勢(shì)，截?cái)?、扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，避免重型進(jìn)一步往危重型發(fā)展具有重要意義。本研究收集了住院期間13例重型新冠肺炎患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為新冠肺炎重型患者的中西醫(yī)結(jié)合診治及病情評(píng)估提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇本研究對(duì)集中隔離收治的新冠肺炎重型患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察病例均來自2020年1月23日—2月7日上海市公共衛(wèi)生中心本課題組親自診治的病例。13例新冠肺炎重型患者符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》［4］中新冠肺炎重型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例資料提取所有患者均在出院24 h內(nèi)完成病例數(shù)據(jù)收集，包括患者的一般情況、流行病學(xué)資料、輔助檢查（包括相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)資料）、中醫(yī)證候信息（包括舌、脈象）等。

1.3 辨證依據(jù)新冠肺炎重型患者的中醫(yī)辨證分型參考《新型冠狀病毒診療方案（試行第六版）》和《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)診療方案》［5］中疫毒閉肺證及熱毒閉肺證相關(guān)內(nèi)容。癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，大便不暢，舌紅或暗紅、伴少津，舌中根部見薄黃膩苔，脈細(xì)滑數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量正態(tài)資料采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；分類變量采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 重癥患者基本特征分析

2.1 基本特征共納入新冠肺炎重型患者13例，其中男性11例，女性2例；年齡30～74歲，平均年齡（52.46±14.16）歲。既往基礎(chǔ)疾病中高血壓病2例，糖尿病1例，冠心病1例，其余患者平時(shí)均體檢。

流行病學(xué)資料示10例患者有湖北武漢旅居史，2例有新冠肺炎病例密切接觸史，1例為聚集性發(fā)病。

2.2 主要中醫(yī)證候特征13例重型患者主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促、乏力等。其中發(fā)熱13例（100 %），氣促或氣急11例（84.6 %），咳嗽或干咳9例（69.2 %），咳白痰4例（30.8 %），乏力8例（61.5 %），納差4例（30.8 %），口干/口渴4例（30.8 %），汗出8例（61.5 %），惡心嘔吐1例（7.7 %），胸痛2例（15.4 %），頭痛2例（15.4 %），見圖1。

圖1 中醫(yī)主要證候信息直方圖

2.3 舌脈象特征13例重型患者中，舌質(zhì)見舌紅6例（46.2 %），舌暗紅4例（30.8 %），舌淡紅3例（23.1 %）；舌苔見白膩苔5例（38.5 %），黃膩苔8例（61.5 %）；脈象以滑數(shù)脈、細(xì)數(shù)脈和細(xì)滑脈多見，見表1。

表1 舌脈象特征（n=13）

2.4 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和胸部CT檢查結(jié)果13例重型患者入院時(shí)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者13例，淋巴細(xì)胞低于正常者10例，C反應(yīng)蛋白不同程度增高者12例。13例患者病情進(jìn)展后均出現(xiàn)靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93 %、氧合指數(shù)低于≤300 mm Hg。胸部CT影像學(xué)主要特征顯示:胸部CT顯示重型患者雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影，多呈彌漫性密度不均勻增高，大部分呈磨玻璃樣密度,個(gè)別顯示部分肺實(shí)變；病情加重后隨訪胸部CT均提示病灶較入院CT表現(xiàn)擴(kuò)大、部分肺實(shí)變；病情好轉(zhuǎn)或出院前隨訪胸部CT提示彌漫性病灶吸收，其中病灶吸收并出現(xiàn)局部纖維化患者8例（61.5 %）。見表2。

表2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和胸部CT檢查結(jié)果（n=13）

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 西醫(yī)治療方案住院治療過程中，13例重型患者均采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)予序貫氧療（高流量吸氧、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧）；所有患者抗病毒治療，服用洛匹拉韋或阿比多爾聯(lián)合重組人干擾素α-2b霧化吸入；抗菌治療：根據(jù)繼發(fā)細(xì)菌感染情況，患者選擇性使用莫西沙星、舒普深、特治星、美羅培南、利奈唑胺、萬古霉素、大扶康、卡泊芬凈等抗生素治療；使用中小劑量甲強(qiáng)龍（4～40 mg/d）；使用人免疫球蛋白、胸腺法新調(diào)節(jié)體液、細(xì)胞免疫治療等。見表3。

表3 患者西藥治療情況 例（%）

3.2 中醫(yī)治療方案13例患者均采用中藥湯劑治療。中藥處方根據(jù)《新型冠狀病毒診療方案（試行第六版）》和《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)診療方案（試行）》中的中醫(yī)治療方案，結(jié)合納入患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽痰少，或黃痰，氣促，或咳嗽喘憋、動(dòng)則氣喘，舌紅、苔膩，脈滑數(shù)，辨證為濕熱瘀毒閉肺，治以清暢閉肺之郁熱、化濕毒為主，處方多選用麻杏石甘湯、宣白承氣湯、達(dá)原飲、升降散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，具體藥味：麻黃6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，瓜蔞皮12 g，厚樸12 g，草果6 g，檳榔10 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，黃芩15 g，橘絡(luò)3 g，絲瓜絡(luò)6 g等?；虬橐姳忝?、腹脹，加用大黃6 g；或伴見痰血或咯血，加用水牛角30 g先煎、丹皮9 g、生地黃15 g。

部分患者根據(jù)中醫(yī)證型辨證應(yīng)用中成藥。常用疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液、痰熱清膠囊、玉屏風(fēng)顆粒等。

3.3 治療轉(zhuǎn)歸情況13例新冠肺炎重型患者在治療觀察期間，發(fā)病至首次住院的平均時(shí)間為（5.91±2.53）d；入院到病情加重的平均時(shí)間為（4.46±1.05）d；平均住院時(shí)間為（23.62±4.92）d。未發(fā)生向危重型轉(zhuǎn)化。13例患者均已解除隔離出院。

4 討論

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，具有傳染性強(qiáng)和較長(zhǎng)的潛伏期，導(dǎo)致它的肆虐流行及病程復(fù)雜多變，也給疫情的防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。其病因如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！背苍健吨T病源候論·溫病令人不相染易候》：“此病皆因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人。”指出疫癘毒氣為致病之因，氣候溫涼失節(jié)為發(fā)病誘因。目前新冠肺炎尚缺乏預(yù)防疫苗和特效治療藥物。有研究發(fā)現(xiàn)虎杖、山豆根等可能對(duì)新型冠狀病毒有抑制作用［6］。另有研究顯示，桑葉、蒼術(shù)、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果7味中藥可能通過阻斷多個(gè)人體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶與新型冠狀病毒的結(jié)合位點(diǎn)，達(dá)到治療新冠肺炎的目的［7］。此外，在非特異性抗病毒的同時(shí)，中醫(yī)藥干預(yù)的優(yōu)勢(shì)還在于可調(diào)節(jié)人體免疫功能，激發(fā)機(jī)體自身防御抗病能力，達(dá)到祛邪與扶正固本相結(jié)合，使輕型、普通型患者趨向痊愈，促使重型患者截?cái)嗯まD(zhuǎn)其向普通型病情轉(zhuǎn)化，直至痊愈。

筆者發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)13例重型患者平均年齡52.46歲，可能與中老年患者臟腑功能失調(diào)、基礎(chǔ)疾病較多、氣血陰陽失衡、正氣不足有關(guān)，故感受時(shí)疫發(fā)病者居多［8］。高齡患者疾病進(jìn)展較快，高齡伴有基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)病及重型化［9］。治療上有11例患者使用中小劑量甲強(qiáng)龍靜滴或口服?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》針對(duì)重型、危重型病例的治療，提出可以根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5 d）使用糖皮質(zhì)激素，且建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d）。不過目前還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能改善新冠肺炎重型預(yù)后，不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素［10］。所以臨床上使用激素存在爭(zhēng)議，大劑量激素對(duì)新冠肺炎的治療具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生繼發(fā)性感染、長(zhǎng)期并發(fā)癥和延遲病毒清除時(shí)間。建議對(duì)患有新冠肺炎的重型患者，謹(jǐn)慎使用低至中等劑量的短期糖皮質(zhì)激素治療［11］。尤其對(duì)于合并糖尿病的患者，有必要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

患者平均住院時(shí)間為（23.62±4.92）d，均未向危重癥轉(zhuǎn)化。入院到病情加重的平均時(shí)間為（4.46±1.05）d，重型患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)不退、咳嗽、氣促或氣急、血氧飽和度下降，提示臨床醫(yī)生需重視新入院患者主要癥狀變化的臨床意義，及時(shí)監(jiān)測(cè)指氧飽和度和氧合指數(shù)等預(yù)警指標(biāo)［12］。病情出現(xiàn)進(jìn)展需根據(jù)氧合指數(shù)改善情況，可采用序貫氧療（高流量吸氧/面罩吸氧/鼻導(dǎo)管吸氧）及對(duì)癥治療。同時(shí)進(jìn)展重型病例中醫(yī)舌象特點(diǎn)多見黃膩苔或白膩苔。舌紅苔薄多見于疾病早期病程較短者，伴隨病程進(jìn)展，多以舌苔黃膩或白厚膩為特征，提示以熱毒或濕毒為重。研究發(fā)現(xiàn)，舌紅苔薄者癥狀多輕微，舌苔白膩、黃膩者癥狀較重，以咳嗽、發(fā)熱的特征性臨床表現(xiàn)為主［13］，可能是疫毒不解，病漸深入，變化多端，因此中醫(yī)臨證時(shí)需重視本病舌苔的變化特點(diǎn)，治療上加強(qiáng)瀉肺祛痰、化濕運(yùn)脾。治濕時(shí)要察熱之深淺，苔之黃白，濕重于熱者加用黃芩滑石湯，熱重于濕者予連樸飲，濕熱并重者予甘露消毒丹等。13例重型患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)以雙肺彌漫性或多葉出現(xiàn)云霧狀和磨玻璃樣改變多見，隨著病程的進(jìn)展，病灶增多，范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉且病灶進(jìn)一步變密實(shí)［14］，病情進(jìn)展時(shí)需密切隨訪胸部影像變化和指末氧或血?dú)庵笜?biāo)變化。

本研究中出現(xiàn)發(fā)熱13例，氣促或氣急11例，咳嗽或干咳9例。新冠肺炎病位主在肺，可彌漫膜原、三焦；病機(jī)核心在于濕、毒、熱、瘀搏結(jié)。因濕毒疫邪為患，加之郁熱內(nèi)生，更易蒙上、伏中、流下，故可見高熱、咳嗽、喘促、胸悶等邪氣彌漫三焦之證。結(jié)合本研究，上海地區(qū)新冠肺炎重型病例特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：發(fā)熱，咳嗽痰少，或黃痰，氣促，或咳嗽喘憋、動(dòng)則氣喘，舌紅、苔膩，脈滑數(shù)，應(yīng)考慮濕熱瘀毒閉肺所致，治以清暢閉肺之郁熱，處方多在麻杏石甘湯、宣白承氣湯、達(dá)原飲的基礎(chǔ)上加減，而上海方案新增了升降散加減，使郁熱得解，三焦氣機(jī)得暢［5］。因濕熱瘀毒閉肺，肺熱明顯，可表現(xiàn)為高熱、喘促，如章虛谷所言“喘，氣郁極也”，乃邪熱閉肺所致也，當(dāng)在化濕毒基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯以清肺解熱開郁，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者大便情況，對(duì)腑氣不通、腹脹便秘者，加用宣白承氣湯通腑泄熱。同時(shí)，當(dāng)在宣上通下化濕毒基礎(chǔ)上及時(shí)清郁熱、解熱毒、化瘀毒，加用牡丹皮、丹參、桃仁等藥物。若痰血或咯血，此因毒熱入血分，當(dāng)選用犀角地黃湯，以清熱解毒、涼血化瘀止血，重在截?cái)嗯まD(zhuǎn)，阻止疫邪的傳變。此外，病程進(jìn)展到這一階段，正邪交爭(zhēng)，邪易傷正，正虛邪進(jìn)，故祛邪之外，尤要察正氣的盛衰，濕易傷氣傷陽，熱易耗氣傷陰，必要時(shí)輔以益氣養(yǎng)陰、顧護(hù)陰津等扶正之法［15-16］，這也更切合上海地區(qū)新冠肺炎患者的臨床實(shí)際，可進(jìn)一步提高臨床療效。此外，在疾病轉(zhuǎn)歸過程中，8例患者胸部影像提示病灶部位局部纖維化，可能存在毒損肺絡(luò)、肺氣絡(luò)傷，提示新冠肺炎重型患者在辨證基礎(chǔ)上需加用通暢肺絡(luò)氣血藥物（如橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅景天等）以使邪有出路，以冀減輕病灶纖維化形成，這方面值得臨床進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，中老年人群，特別是伴高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病者是新冠肺炎重型的高危人群［3］。因此對(duì)該類人群，尤其要注意在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)陰陽氣血之盛衰，及早針對(duì)性地予以扶助正氣，以安未受邪之地。要重視確診普通型患者入院后出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀和舌象變化特點(diǎn)，需及時(shí)識(shí)別是否出現(xiàn)向重型轉(zhuǎn)化。中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于新冠肺炎重型患者的救治可發(fā)揮各自診療優(yōu)勢(shì)，具有協(xié)同作用，可使新冠肺炎重型患者有效改善臨床癥狀，截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)病勢(shì)，提高向普通型病情轉(zhuǎn)化的機(jī)率，避免重型向危重型發(fā)展。