乳腺癌保乳術(shù)后放療患者心理健康的影響因素分析

王 鑫，王錦輝，王建華，李 甲，柳浩然

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院腫瘤外科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫(yī)院放化科，河北 唐山 063000；4.河北省唐山市人民醫(yī)院供應(yīng)室，河北 唐山 063000)

作為中國女性最常見的惡性腫瘤，乳腺癌是起源于乳腺上皮(導(dǎo)管或小葉上皮)組織的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率逐年升高，30歲后隨年齡增長迅速升高，并于55歲左右達到高峰[1-2]。乳腺癌的演變是多階段、多步驟的復(fù)雜過程，由多種危險因素(藥物、吸煙、酗酒等)長期影響造成乳腺上皮細胞突變、癌變及轉(zhuǎn)移，其具體發(fā)病機制仍未闡明[3]。相關(guān)研究顯示，抑郁、偏執(zhí)、神經(jīng)質(zhì)等心理健康狀態(tài)，對乳腺癌患者的治療效果和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[4]。保乳術(shù)聯(lián)合放療是治療乳腺癌的主要治療方式，術(shù)后放療可以進一步殺滅殘余腫瘤細胞，保證治療效果。放療雖然可以促進疾病恢復(fù)，但是由于患者對腫瘤及放療的恐懼和擔(dān)憂，使其產(chǎn)生了許多身心癥狀和不良心理反應(yīng)，而放療對乳腺癌患者心理健康狀態(tài)影響的相關(guān)報道較少。本研究擬通過比較乳腺癌患者保乳術(shù)聯(lián)合放療前后心理狀態(tài)的變化，分析影響放療后心理狀態(tài)的因素，旨在為乳腺癌患者的診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年1月我院接受保乳術(shù)治療的乳腺癌患者120例作為研究對象。年齡36～67歲，平均(49.12±9.33)歲；病變部位：左側(cè)63例，右側(cè)57歲；腫瘤直徑≥2 cm 52例，<2 cm 68例；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期71例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌51例，髓樣癌38例，黏液腺癌25例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例；術(shù)前腋窩可觸及單個活動性腫大淋巴結(jié)63例，其余患者均未觸及腫大淋巴結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)》[5]；②臨床資料完整；③均采用保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療；④一側(cè)乳腺患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②轉(zhuǎn)移性乳腺癌；③術(shù)前接受過新輔助放化療。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療 手術(shù)方式選擇保乳術(shù)，方案選擇腫瘤象限切除術(shù)或腫塊局部廣泛切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。根據(jù)患者腫瘤的部位選擇手術(shù)切口，若腫瘤位于乳腺中上象限，選擇弧形切口，位置取平行于乳暈；若腫瘤位于患者乳腺中下象限，取放射狀切口。選擇葉皺襞下方長度為4～6 cm的斜向切口進行腋窩淋巴結(jié)清掃，切口前方不超過胸大肌外緣，后方不超過背闊肌前緣。

1.2.2術(shù)后放療 術(shù)后2～6周后進行放療。CT模擬定位后，進行勾畫靶區(qū)，隨后由物理師進行計劃設(shè)計。勾畫靶區(qū)：參考CT定位進行時設(shè)置的標(biāo)記勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)和危及器官(organs at risk，OAR)。OAR包括肺部、心臟、脊髓及對側(cè)乳腺。CTV包括患側(cè)乳腺和胸大肌筋膜，在CTV基礎(chǔ)上外界、內(nèi)界及后界擴5 mm作為計劃靶區(qū)1，計劃靶區(qū)1前界定在皮膚下3 mm，通過綜合考慮術(shù)前影像、手術(shù)切口等因素，確定肉眼靶區(qū)，肉眼靶區(qū)外擴15 mm作為計劃靶區(qū)2。采用調(diào)強放療同步加量技術(shù)，放療劑量為60.2 Gy/50 Gy/28 f，其中全乳腺50 Gy，瘤床區(qū)60.2 Gy，療程為6周。

1.3觀察指標(biāo) 于放療前后采用艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)評價保乳術(shù)乳腺癌患者心理健康狀態(tài)。EPQ問卷包括4個分量表、3個維度，共計85道題。4個分量表包括神經(jīng)質(zhì)(neuroticism,N)量表、精神質(zhì)(psychoticism,P)量表、內(nèi)外傾向(extraversion,E)量表、掩飾性(lying,L)量表。N量表包含24個條目，得分越高，表示情緒越不穩(wěn)定。E量包含21個條目，得分越高，表示越外向。P量表包含20個條目，得分越高，表示越孤獨、缺乏同情心和不友好。L量表包含20個條目，得分越高，表示越具有掩飾或防衛(wèi)傾向。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；根據(jù)臨床經(jīng)驗，將學(xué)歷、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、宗教信仰、腫瘤分期、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、家族史等納入自變量，采用多元線性回歸分析確定乳腺癌保乳術(shù)患者放療后心理健康狀態(tài)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1放療前后EPQ各量表得分比較 放療后N量表、P量表、L量表得分明顯低于放療前，E量表得分明顯高于放療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 放療前后EPQ各量表得分比較Table 1 Comparison of EPQ scores before and after radiotherapy 分)

2.2影響患者心理狀態(tài)的多因素分析 以EPQ量表(N量表得分≤50分=0，>50分=1;P量表得分≤50分=0，>50分=1;E量表得分>50分=0，≤50分=1;L量表得分≤50分=0，>50分=1)為因變量，將學(xué)歷(小學(xué)及以下=0，中學(xué)=1，大學(xué)及以上=2)、婚姻狀況(結(jié)婚=0，未婚或離異=1)、經(jīng)濟收入情況(≥3 000元=0，<3 000元=1)、宗教信仰情況(是=0，否=1)、腫瘤分期情況(Ⅰ期=0，Ⅱ期=1)、腫瘤大小情況(直徑>2 cm=0，直徑≤2 cm=1)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(轉(zhuǎn)移=0，未轉(zhuǎn)移=1)、家族史(是=0，否=1)作為自變量，納入多因素回歸分析。結(jié)果顯示，患者的婚姻狀況、經(jīng)濟收入情況、宗教信仰情況、腫瘤分期情況、腫瘤大小情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、家族史是乳腺癌保乳術(shù)后心理健康狀態(tài)的影響因素。見表2～5。

表2 影響患者N量表得分的多因素回歸分析Table 2 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of N scale

表3 影響患者P量表得分的多因素回歸分析Table 3 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of P scale

表4 影響患者E量表得分的多因素回歸分析Table 4 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of E scale

表5 影響患者L量表得分的多因素回歸分析Table 5 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of L scale

3 討 論

乳腺癌是中國女性常見的惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織將乳腺癌列為一種慢性病，其診療方法不斷發(fā)展，現(xiàn)逐漸傾向于個體化、綜合性的治療，乳腺癌患者的生存時間得以延長，但因乳腺癌的病程較長且治療方案較為復(fù)雜，且各種治療措施均會影響患者的心理健康，從而影響到生活質(zhì)量甚至預(yù)后[6-7]。隨著乳腺癌的治療方案逐漸發(fā)展，保乳術(shù)聯(lián)合放療逐步成為臨床上治療乳腺癌的主要治療方案，相比傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)，保乳術(shù)在切除病灶的同時保留了乳房的完整性，美容效果好，且創(chuàng)傷較小，患者更易于接受，對改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量有重要意義[8-10]。但疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷均可對乳腺癌患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生較大的影響，如恐懼、抑郁、焦慮等[11-13]。放療是乳腺癌的重要治療手段，術(shù)后放療不僅可減輕患者痛苦、鞏固手術(shù)療效，而且可明顯有助于降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長生存時間，但放療同樣會造成皮膚損傷、貧血等不良反應(yīng)。本研究通過研究乳腺癌患者術(shù)后放療對心理狀態(tài)的影響，分析影響心理狀態(tài)的危險因素，為乳腺癌的治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷不是保乳術(shù)術(shù)后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，分析原因，可能是由于學(xué)歷雖然與認知水平有關(guān)，高學(xué)歷的乳腺癌患者對乳腺的保健知識了解更多，更易接受乳腺保健知識的宣教，但在對乳腺癌的治療中，治療方案的直接作用與認知水平的高低無明顯關(guān)系，更多的與女性乳腺部分直觀變化及創(chuàng)傷對患者造成的心理狀態(tài)的影響直接相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況是保乳術(shù)術(shù)后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素。婚姻狀況是影響乳腺癌患者生活質(zhì)量和身心健康的重要因素，并可進一步影響預(yù)后。夫妻雙方的感情交流及配偶對乳腺癌患者的正向影響，可對患者的心理健康產(chǎn)生較大的積極作用，不斷的鼓勵和溝通可及時消除乳腺癌患者的負面情緒，降低疾病和創(chuàng)傷對乳腺癌患者造成的心理障礙，并在保持患者健康心理狀態(tài)方面具有重大的意義。鎖蓉飛等[14]研究結(jié)果顯示，婚姻狀況在乳腺癌患者術(shù)后心理健康的維持方面發(fā)揮重要作用。另外，經(jīng)濟收入同樣是保乳術(shù)術(shù)后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，高收入水平的乳腺癌患者，具有更好的心理健康狀況。收入水平越高術(shù)后復(fù)查依從性越高，遵醫(yī)行為越良好，由于乳腺癌的治療過程繁瑣復(fù)雜，手術(shù)、放療治療等需較多金錢，收入較低的乳腺癌患者后期會因經(jīng)濟條件所限而影響治療過程的持續(xù)進行，會對疾病采取消極逃避的態(tài)度，并進一步造成患者的心理變化。何瑞仙等[15]研究結(jié)果顯示，收入越高，乳腺癌患者的心理相關(guān)生活質(zhì)量越高。宗教信仰也是保乳術(shù)術(shù)后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素。具有宗教信仰的乳腺癌患者具有更高的心理依賴性，且對待疾病的心理穩(wěn)定性更好，患者的心理健康狀態(tài)更好。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤分期和腫瘤直徑是保乳術(shù)術(shù)后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，腫瘤分期更早、腫瘤直徑更短的乳腺癌患者具有更好的心理健康狀況?；颊叻制诟绲娜橄侔┗颊咛弁闯潭雀。弁磿r間更短，疾病花費更少，病情轉(zhuǎn)歸更好，患者更易于接受病情，因此乳腺癌患者心理狀態(tài)起伏較小，具有更好的心理健康狀況。另外，腫瘤越小，手術(shù)更易于成功，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后美容效果更好，預(yù)后更好，對患者的心理情緒影響較小，患者的心理健康狀況更好。家族史是保乳術(shù)術(shù)后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，具有家族史的乳腺癌患者心理健康狀況更差，患者對病情的轉(zhuǎn)歸有較差的心理認識，嚴(yán)重影響心理健康狀況。

綜上所述，乳腺癌保乳術(shù)后放療可以影響患者的心理健康狀況，婚姻狀況、經(jīng)濟收入情況、宗教信仰情況、腫瘤分期情況、腫瘤大小情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及家族史是影響乳腺癌患者保乳術(shù)后心理健康狀態(tài)的因素。本研究初步闡明了乳腺癌保乳術(shù)后放療患者心理健康狀況的影響因素，為進一步干預(yù)和改善患者心理狀況，提高術(shù)后放療效果和患者身心健康提供了參考依據(jù)。