不同嚴(yán)重程度糖尿病足細(xì)菌感染特征與下肢血管病變及病情結(jié)局的關(guān)系

林 楊，楊偉光，張 濱，王麗麗，李婷婷，王旭紅

(黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers，DFU)是糖尿病患者常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥，如情況嚴(yán)重將可能截肢。臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病足的預(yù)后較差且影響因素較多，其中以年齡、病程、合并疾病等因素較為重要[1-2]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，目前糖尿病足缺乏具有特征的臨床癥狀，導(dǎo)致該病無(wú)法在早期檢出，進(jìn)而影響治療及預(yù)后[3]。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)就糖尿病足形成了一套快速、完善的評(píng)定體系，可以在短時(shí)間內(nèi)判斷出糖尿病足的危險(xiǎn)程度，為治療醫(yī)師提供有效的干預(yù)方案提供有效依據(jù)以改善預(yù)后。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者對(duì)于糖尿病足的關(guān)注仍在于患病后創(chuàng)面的處理與治療，鮮少對(duì)患肢的細(xì)菌感染程度特征與下肢血管病變及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究。通過(guò)研究糖尿病足的發(fā)病機(jī)制可發(fā)現(xiàn)，血管病變的程度是其潰瘍形成、程度及預(yù)后效果的重要影響因素[4]。為了解不同嚴(yán)重程度糖尿病足細(xì)菌感染特征與血管病變程度及病情結(jié)局之間的關(guān)系，為臨床提升糖尿病足治療及預(yù)后提供參考，故進(jìn)行此項(xiàng)研究。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年3月我院收治的糖尿病伴有足部感染患者113例，按照大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASC)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(A級(jí)：僅有單處發(fā)生病變，單發(fā)狹窄低于10 cm且閉塞低于5 cm，膝下目標(biāo)血管存在閉塞或存在相似甚至更嚴(yán)重狹窄/閉塞；B級(jí)：出現(xiàn)多處病變且每處低于5 cm，或單處病變低于15 cm且不累及膝下腘動(dòng)脈，或單發(fā)/多發(fā)病變伴有脛動(dòng)脈閉塞，膝下目標(biāo)血管存在閉塞或存在相似甚至更嚴(yán)重狹窄/閉塞；C級(jí)：多處出現(xiàn)狹窄或閉塞且累及長(zhǎng)度低于15 cm，或患者經(jīng)過(guò)兩次腔內(nèi)治療后復(fù)發(fā)下狹窄或閉塞情況，膝下目標(biāo)血管多發(fā)狹窄病變，和/或存在單一閉塞，總程度>10 cm；D級(jí)：慢性股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞且閉塞長(zhǎng)度高于20 cm并累及腘動(dòng)脈，或?yàn)槁阅N動(dòng)脈且三分叉近端完全閉塞，膝下目標(biāo)血管存在多階段閉塞，總長(zhǎng)度>10 cm，或血管壁嚴(yán)重鈣化，無(wú)可見(jiàn)側(cè)支循環(huán))[5]足部嚴(yán)重由輕到重分為A組25例，B組18例，C組41例，D組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病或有糖尿病史者；②之前未接受過(guò)任何抗生素治療或?qū)?xì)菌感染部分進(jìn)行清創(chuàng)或清洗者；③接受下肢踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)、趾肱指數(shù)(toe brachial index，TBI)和雙下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層造影(computed tomography angiography，CTA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病伴有足潰瘍，但局部分泌物無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者；②接受下肢動(dòng)脈CTA未檢查出下肢有明顯狹窄或閉塞者；③自身免疫性皮膚病變及因靜脈曲張引起潰瘍者；④合并其他感染者；⑤資料不全、中途退出或失聯(lián)者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者入院后進(jìn)行首次潰瘍創(chuàng)口清洗和清創(chuàng)，醫(yī)護(hù)人員在此時(shí)采用無(wú)菌棉拭子采集足部潰瘍處深部分泌物并進(jìn)行培養(yǎng)，并且為避免其他細(xì)菌的污染，每個(gè)患者均行3次細(xì)菌培養(yǎng)：①使用無(wú)菌器械切除患處深部感染組織并放置在滅菌加蓋的容器內(nèi)并在1 h內(nèi)送檢；②嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，采用劃線分離法將標(biāo)本中的細(xì)菌直接接種在血瓊脂平板上，溫度設(shè)定37 ℃，行24～48 h孵育，隨后用微量生化稀釋法鑒定細(xì)菌類型并做好相關(guān)記錄。

所有患者在入院后3 d內(nèi)完成ABI和TBI檢測(cè)，由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技師進(jìn)行測(cè)量，取患肢的數(shù)值即可。ABI=踝部動(dòng)脈收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓，TBI=足趾部收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓。對(duì)于局部感染患者而言，在測(cè)量TBI時(shí)需避開感染區(qū)域，必要時(shí)可用紗布包扎。每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，為期1年。

1.3感染程度分級(jí)[7]①輕度感染：出現(xiàn)化膿、紅腫、疼痛、觸痛、局部發(fā)熱、硬結(jié)等情況中的2個(gè)或以上情況；或出現(xiàn)蜂窩組織直徑/潰瘍邊緣紅腫<2 cm，且未出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥；②中度感染：未出現(xiàn)糖代謝不穩(wěn)定癥狀，但出現(xiàn)蜂窩組織發(fā)炎面積>2 cm，或出現(xiàn)淋巴管炎、筋膜下感染并擴(kuò)散，深部組織出現(xiàn)膿腫或壞疽，并累及肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等；③重度感染：出現(xiàn)全身毒血癥狀且代謝不穩(wěn)定。

1.4病情結(jié)局[8]①愈合：潰瘍創(chuàng)面皮膚完全恢復(fù)正?；蛞呀?jīng)形成痂皮；②復(fù)發(fā)：潰瘍愈合后再次出現(xiàn)潰瘍；③小截肢：經(jīng)跗跖關(guān)節(jié)或跗跖關(guān)節(jié)以下進(jìn)行截肢；④大截肢：跗跖關(guān)節(jié)以上進(jìn)行截肢；⑤心臟事件：如急性心力衰竭、心源性猝死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等；⑥腦血管事件：致命或非致命性腦卒中。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組臨床資料比較 4組年齡、糖尿病病程、ABI、TBI、中性粒細(xì)胞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨下肢病變程度加重，年齡、糖尿病病程、中性粒細(xì)胞水平升高，ABI、TBI水平降低。見(jiàn)表1。相關(guān)性分析顯示，下肢病變程度與年齡、糖尿病病程、中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)，與ABI、TBI呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

表1 4組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients in four groups

表2 下肢病變程度的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of the degree of lower extremity lesions

2.24組患者細(xì)菌感染特征比較 4組患者的革蘭陰性菌感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組和D組的革蘭陰性菌感染情況明顯多于A組和B組，A組感染主要以非革蘭陰性菌為主，B組感染仍以非革蘭陰性菌較多，C組和D組感染的革蘭陰性菌和非革蘭陰性菌基本差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著病情的加重，感染革蘭陰性菌情況加重。見(jiàn)表3。

表3 4組患者細(xì)菌感染特征比較Table 3 Comparison of the characteristics of bacterial infection in four groups (株數(shù))

2.34組患者細(xì)菌感染程度比較 4組患者細(xì)菌感染程度中輕度感染率和重度感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組輕度感染率明顯高于B組、C組和D組，B組和D組重度感染率明顯多于A組。見(jiàn)表4。

表4 4組患者細(xì)菌感染程度比較Table 4 Comparison of the degree of bacterial infection in four groups (例數(shù)，%)

2.44組患者細(xì)菌感染情況比較 4組患者混合感染情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組的混合感染率明顯低于C組和D組，B組混合感染率明顯低于D組。見(jiàn)表5。

表5 4組患者細(xì)菌感染情況比較Table 5 Comparison of bacterial infection in four groups (例數(shù)，%)

2.54組患者病情結(jié)局情況比較 4組患者愈合、小截肢、大截肢和死亡結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者愈合例數(shù)明顯高于B組、C組和D組，A組小截肢例數(shù)明顯低于C組和D組。見(jiàn)表6。

表6 4組患者的病情結(jié)局情況比較Table 6 Comparison of disease outcome in four groups (例數(shù)，%)

3 討 論

DFU的形成主要是由于糖尿病患者的血管或神經(jīng)病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、肌肉性能改變，其發(fā)展程度則主要受到糖尿病患者運(yùn)動(dòng)有限性的影響[9]。臨床上發(fā)現(xiàn)，影響DFU發(fā)展的因素較多，主要與血糖、血脂等表現(xiàn)水平有關(guān)。研究證明，與正常人相比，糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)紊亂的情況，而這被認(rèn)為是導(dǎo)致其容易感染的重要原因。而隨著患者的年齡加大，其出現(xiàn)全身心血管粥樣硬化的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，加上機(jī)體免疫力的下降，將進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮受損和再生修復(fù)能力降低，加重機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)和血管病變。本研究結(jié)果顯示，患者下肢病變程度與年齡、糖尿病病程、中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)，與ABI、TBI呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明，當(dāng)患者的下肢血管病變程度加深，下肢運(yùn)動(dòng)能力也將進(jìn)一步削弱，如此形成惡性循環(huán)。而且患者年齡和病程增加，機(jī)體的自身免疫能力和抗感染能力也會(huì)隨之下降，感染情況將進(jìn)一步加重，繼而引發(fā)中性粒細(xì)胞百分比升高。

國(guó)內(nèi)既往研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病足患者中，以革蘭陽(yáng)性球菌的患者占大多數(shù)，并隨著瓦格納分級(jí)的升高而增加，且革蘭陽(yáng)性菌會(huì)慢慢發(fā)展轉(zhuǎn)化成為革蘭陰性菌，如為混合感染，該情況出現(xiàn)的概率會(huì)明顯增加[10]。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的感染程度加深，其對(duì)于青霉素和頭孢類抗生素的耐藥性將提升，混合感染的情況會(huì)進(jìn)一步加劇，進(jìn)而影響到干預(yù)效果及預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果顯示，隨糖尿病足患者下肢病變程度加重，革蘭陰性菌感染增加，此現(xiàn)象在輕度感染和重度感染中更為顯著。而且，混合感染時(shí)該情況會(huì)進(jìn)一步加劇?？梢?jiàn)，隨著糖尿病足患者的下肢血管病變程度不斷加深，革蘭陰性菌和混合感染率提升，患者的治療效果將大大降低。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足的瓦格納分級(jí)越輕，患者的預(yù)后結(jié)局就越理想[13]。國(guó)外也有學(xué)者研究證實(shí)，糖尿病足瓦格納分級(jí)越高，其愈合情況就越不理想[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著患者的下肢病變程度加深，其愈合率降低，且復(fù)發(fā)、小截肢、大截肢和死亡概率升高。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者下肢病變程度加深，其出現(xiàn)心腦血管事件發(fā)生率越高[15]?？赡苁怯杏捎诒狙芯侩S訪時(shí)間僅為1年，無(wú)法就患者下肢病變程度與其病情結(jié)局進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，隨著糖尿病足患者下肢血管病變程度增加，足部細(xì)菌感染革蘭陰性菌情況和混合感染情況加重，愈合率降低，而小截肢、大截肢和死亡概率增加。影響糖尿病足病情結(jié)局的因素眾多且復(fù)雜，由于本研究樣本有限且隨訪時(shí)間較短，無(wú)法就糖尿病足下肢病變與病情結(jié)局之間的關(guān)系進(jìn)行更深入、全面的研究分析。