中醫(yī)藥對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)與治療進(jìn)展

趙春蕾 李桂祥

摘要：中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“熱痹”范疇，病因?yàn)榛穑驹谄⑻?，?biāo)為痰瘀。中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的協(xié)同調(diào)控作用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有廣闊前景。筆者通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床治療體會(huì)進(jìn)行綜合論述，以期為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供新思路和方法。

關(guān)鍵詞：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;認(rèn)識(shí);進(jìn)展

改革開放40多年來(lái)，人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本改變，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。目前，中國(guó)成年人高尿酸患病率達(dá)8.4%～13.3%，高尿酸成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高”。痛風(fēng)是由于人體尿酸排泄減少和人體嘌呤代謝紊亂引起的疾病，是由尿酸鈉或尿酸結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織所得的一種或多種病變的臨床綜合征。西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多采用別嘌醇、丙磺酸、秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等緩解臨床癥狀，但藥物毒副作用較大，患者較難堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)在治療痛風(fēng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)也不斷深入，現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展綜述如下：

1痛風(fēng)的歷史淵源

古羅馬時(shí)代最偉大的醫(yī)學(xué)家蓋倫（129～199年）最早命名了痛風(fēng)。一般認(rèn)為，是蓋倫解剖痛風(fēng)病人的腫脹關(guān)節(jié)，看到了皮下白色石頭為豆腐渣樣物質(zhì)，就此用拉丁語(yǔ)命名為痛風(fēng)。沒有高尿酸血癥就沒有痛風(fēng)，飲食是高尿酸血癥的基礎(chǔ)，實(shí)際上尿酸代謝的紊亂才是根本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T病胕腫，痛酸驚駭，皆屬于火?！币鉃槎喾N癰腫，疼痛酸楚驚駭不寧的病證，其病機(jī)大都屬于火邪所致。由于火熱壅滯于血脈，血熱肉腐，令患處紅腫潰爛、疼痛或酸楚，火熱內(nèi)迫臟腑擾神則驚駭不寧。這是世界上最早對(duì)痛風(fēng)的描述，早于蓋倫100～200年。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。黃帝問曰：痹之安生？歧伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。這為痛風(fēng)的治療奠定了理論基礎(chǔ)。

朱丹溪（1281～1358年）在《格致余論·痛風(fēng)論》中云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！边@是中醫(yī)學(xué)最早對(duì)痛風(fēng)病因、病理、疼痛時(shí)間的描述與命名。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“周痹在血脈之中隨脈上下為病，故同脈痹，但患有定處，不似脈痹左右相移也。近世曰痛風(fēng)，曰流火，曰歷節(jié)風(fēng)，皆行痹之俗名也?！鼻濉り惼纭夺t(yī)學(xué)傳燈》云：“痛風(fēng)者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨……皆由肝經(jīng)血少火盛，熱極生風(fēng)。非是外來(lái)風(fēng)邪?！?/p>

漢·張仲景《金匱要略》記載“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”皆由“風(fēng)濕”“風(fēng)血相搏”所致。李瀟然[1]研究表明，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要涉及濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱毒熾盛，瘀血內(nèi)停，痰濁內(nèi)阻，風(fēng)邪入侵，寒邪入侵，脾氣虧虛，肝腎虧虛，痰濁內(nèi)阻，寒邪入侵，少陽(yáng)郁熱。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上并在2 h內(nèi)達(dá)到高峰;（2）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶;（3）應(yīng)用秋水仙堿試驗(yàn)性治療后短期內(nèi)疼痛停止;（4）急性單關(guān)節(jié)發(fā)作;（5）患病關(guān)節(jié)呈暗紅色;（6）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;（7）單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)，發(fā)作可自行停止;（8）高尿酸血癥，炎癥反應(yīng)在24 h內(nèi)達(dá)高潮;（9）B超檢查軟組織中出現(xiàn)“雙軌征”;（10）X線發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹;（11）疼痛在夜間2、3點(diǎn)鐘發(fā)作。具備（1）（2）（3）中的1項(xiàng)或（4）～（11）中的3項(xiàng)即可確診。

3中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法

3.1 內(nèi)治法

朱丹溪的上中下通用痛風(fēng)方是中醫(yī)最早治療痛風(fēng)的成方，由蒼術(shù)、黃柏、桂枝、威靈仙、防己、天南星、桃仁、紅花、龍膽草、羌活、川芎組成，張琪用其治療急性痛風(fēng)收效滿意[2]。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)最早于1979年在成都體育學(xué)院學(xué)報(bào)報(bào)道了痛風(fēng)的診斷與治療（附3例典型病例），介紹了鄭懷賢以二妙散系列方治療痛風(fēng)的3例案例。鄭懷賢認(rèn)為痛風(fēng)多有風(fēng)寒濕三邪痹于脈絡(luò)，多為膏粱厚味，體內(nèi)濕濁下注，日久化火，灼于脈絡(luò)，阻于經(jīng)脈，濕邪成痰，痰郁成熱，至熱痹[3]。給予三妙丸內(nèi)服，配合二妙散外敷，以黃柏苦寒清熱，蒼術(shù)苦溫燥濕，牛膝活血祛瘀，治療濕熱紅腫，2～3 d后疼痛、紅腫等癥狀有明顯緩解，1周左右癥狀基本消失。

王芳等[4]以秋水仙堿口服作為對(duì)照，觀察四妙五苓散加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，治療2周后兩組患者關(guān)節(jié)紅、腫、痛活動(dòng)受限等癥狀均有好轉(zhuǎn)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，且血沉以及血尿酸水平顯著降低。

何力[5]采用桂枝芍藥知母湯加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在臨床總有效率及降低血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白方面的效果均優(yōu)于秋水仙堿治療，且不良反應(yīng)少，有廣闊發(fā)展前景。

唐志童[6]運(yùn)用宣痹湯加減治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以依托考昔片作為對(duì)照干預(yù)，結(jié)果顯示兩組在改善痛風(fēng)癥狀、降低血尿酸水平方面效果相同，但不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

江崛等采用當(dāng)歸拈痛湯合三妙丸治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果表明：當(dāng)歸拈痛湯合三妙丸能有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）患者的臨床癥狀和體征，其中減輕疼痛、降低血尿酸含量的效果優(yōu)于采用秋水仙堿合美洛昔康治療的對(duì)照組。

朱強(qiáng)等對(duì)治療組采用自擬消炎止痛湯（制川烏、防己、生黃芪、薏苡仁、秦艽、元胡、赤芍、三七）治療，秋水仙堿治療為對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組療效明顯高于對(duì)照組。

王曉霞采用自擬山慈菇湯（山慈菇、威靈仙、桃仁、蒼術(shù)、澤瀉、澤蘭、土茯苓、虎杖、生薏苡仁、萆薢、黃柏、丹皮、甘草）治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)照組口服秋水仙堿，結(jié)果顯示，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為50%，治療組為3%。

王華杰等采用清熱泄?jié)峄龇ǎㄍ淋蜍?、萆薢、丹參、薏苡仁、牛膝、車前草、大黃、威靈仙、忍冬藤、白術(shù)、乳香）治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥，對(duì)照組口服秋水仙堿，結(jié)果表明兩組在降血尿酸方面效果接近，但中藥無(wú)毒副作用，便于長(zhǎng)期治療，患者容易接受。

徐蕾采用滲濕通絡(luò)法治療高尿酸血癥，以絡(luò)石藤等與苯溴馬隆對(duì)照，降低血尿酸水平高于對(duì)照組。

3.2 外治法

陽(yáng)初夏等外敷如意金黃散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，有效率高于口服秋水仙堿的對(duì)照組。周靜等研究中，治療組給予消痛酊濕敷聯(lián)合金黃膏外敷治療，對(duì)照組口服塞來(lái)昔布，治療組血尿酸、C反應(yīng)蛋白較對(duì)照組明顯降低。外用藥多為清熱解毒燥濕之品，如大黃、黃柏、黃連、紫花地丁，活血化瘀消腫之藥，如川芎、乳香、沒藥，祛風(fēng)濕之藥，如青風(fēng)藤、透骨草、老鸛草、威靈仙等。外敷藥物能有效緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，降低尿酸、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)，且毒副作用小。

2000年以后，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者驟增，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的臨床研究論文大量出現(xiàn)，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以經(jīng)驗(yàn)方為主，在分析治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)大部分用蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁等二妙、三妙、四妙系列處方中的藥物。孫輝研究了1985～2015年中醫(yī)治療痛風(fēng)證治規(guī)律，治療痛風(fēng)的前十味藥物分別為薏苡仁、牛膝、黃柏、蒼術(shù)、甘草、土茯苓、萆薢、赤芍、澤瀉、當(dāng)歸。其中蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁使用頻率均在50%以上，任何一劑抗痛風(fēng)的藥物至少含上述四味藥物其中一味藥物以上，為二、三、四妙的基本藥物組成。唐詩(shī)韻進(jìn)行了二妙散系列方治療痛風(fēng)的對(duì)比研究，結(jié)果表明，與西藥相比，單獨(dú)使用二妙散系列方或聯(lián)合西藥應(yīng)用，在提高有效率，降低血尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白方面更有優(yōu)勢(shì)。

二妙散（丸）是治療濕熱的基礎(chǔ)方，首見于《丹溪心法》。黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕，善去下焦?jié)駸?蒼術(shù)苦溫，善能燥濕健脾，清熱燥濕之功，使?jié)袢崆?。《醫(yī)學(xué)正傳》中加牛膝組成三妙丸，清熱燥濕，治療濕熱下注所致痿痹等癥。以懷牛膝引熱下行，引火下行，引血下行，直達(dá)病所，祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，專治下焦?jié)駸崴禄鹄又疅?，使?jié)駸崛咳コ?。清·張秉承撰《成方便讀》在二妙、三妙散（丸）的基礎(chǔ)上加薏苡仁組成，以薏苡仁獨(dú)入陽(yáng)明，祛濕熱而利筋絡(luò)。古人將二妙系列方用于濕熱下注導(dǎo)致的筋骨疼痛，灼熱，火烙之熱，現(xiàn)代將二妙系列用于痛風(fēng)的治療，癥不同而證相似，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的異病同治，發(fā)揮了中醫(yī)治療的特色。

4中藥治療的現(xiàn)代研究

秦皮，具有清熱燥濕、解毒作用，主要含有七葉素、七葉苷。秦皮苷有利尿作用，能促進(jìn)風(fēng)濕病患者尿酸的排泄。七葉苷和七葉素均有促進(jìn)尿酸排泄的作用。秦皮總香豆素能明顯降低高尿酸血癥小鼠的血尿酸及尿酸水平，對(duì)腎功能損害較小，其機(jī)理可能與有效抑制黃嘌呤氧化酶活性有關(guān)。中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多以二妙散系列加減，萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除痹，祛除風(fēng)濕，抗炎鎮(zhèn)痛;土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)。土茯苓與萆薢為對(duì)藥，配伍應(yīng)用，水煎醇沉物能抑制二甲苯所致的耳殼及蛋清所致的小鼠足趾炎癥反應(yīng)，落新婦苷對(duì)尿酸鈉所致的大鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)醋酸所致的小鼠扭體反應(yīng)和熱板引起的小鼠足痛均有對(duì)抗作用。另外土茯苓含土茯苓總黃酮，能夠降低滑膜組織中的1L-1B、1L-6等炎癥因子，減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的腫脹程度。萆薢主要成分均為甾體皂苷類，在降尿酸鎮(zhèn)痛等方面作用顯著。絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，具有鎮(zhèn)痛，抗痛風(fēng)促進(jìn)血液循環(huán)功能;山慈菇清熱解毒、消癰散結(jié)、化痰抗炎，含秋水仙堿等多種生物堿。研究顯示，萆薢、山慈菇總苷與秋水仙堿相似，在降尿酸、鎮(zhèn)痛、降低腫脹程度療效確切。

5小結(jié)與展望

自漢以來(lái)，中醫(yī)在認(rèn)識(shí)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并不斷進(jìn)行深入探索，對(duì)中藥現(xiàn)代化的研究也在不斷進(jìn)行。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)熱痹范疇，病因?yàn)榛?，本在脾虛，?biāo)為痰瘀。我國(guó)地域遼闊，東西南北中氣候差異較大，在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中應(yīng)以中醫(yī)理論指導(dǎo)為原則，不拘泥于教條，因人而異，靈活組方用藥，辨證論治。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的日新月異，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢查的開展和雙能CT的臨床應(yīng)用，為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的定性、定量、預(yù)后提供了依據(jù)。國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)證明，秋水仙堿作為對(duì)照組，以中藥治療為治療組，療效接近，但藥物副作用較大，且治療量與中毒量非常接近，不能根治，易復(fù)發(fā)，容易損害肝腎。而中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定的優(yōu)勢(shì)，以二妙散為主的方藥，諸藥合用共奏清熱解毒、涼血消腫、利濕消腫、健脾固腎、活血止痛，燥濕化痰之功效，從而達(dá)到止痛排尿酸的目的。中藥復(fù)方制劑可整體調(diào)節(jié)、退熱抗炎，具備多重藥效、多靶點(diǎn)效應(yīng)，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有廣闊的前景。

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