二維超聲聯(lián)合彈性成像技術(shù)對(duì)干燥綜合征淚腺病變的診斷價(jià)值

劉曉宇，張震

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽 110001）

干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome，SS）是以淚腺和涎腺的慢性炎癥和漸進(jìn)性功能障礙為特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病，最主要的臨床表現(xiàn)是口眼干燥［1］。作為一種無創(chuàng)且價(jià)廉的診斷技術(shù)，淚腺超聲已經(jīng)應(yīng)用于臨床［2］，但剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastography，SWE）在診斷SS淚腺病變方面國(guó)內(nèi)外仍鮮有報(bào)道，SS患者中干眼癥發(fā)生率為64.06%［3］，淚腺受累多較明顯，故應(yīng)用超聲及SWE檢查淚腺對(duì)于診斷SS可能更具意義。本研究旨在探討二維超聲評(píng)分聯(lián)合SWE在淚腺應(yīng)用于SS患者的早期發(fā)現(xiàn)及診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年11月 至2019年11月我院風(fēng)濕免疫科經(jīng)2002年美歐共識(shí)小組（American European Consensus Group，AECG）標(biāo)準(zhǔn)診斷的51例SS患者作為病例組。診斷依據(jù)包含6方面內(nèi)容：眼部癥狀、口腔癥狀、眼部實(shí)驗(yàn)、唇腺組織活檢、唾液腺功能檢查和血清抗體檢查等［4］。另隨機(jī)選取同期正常體檢者60例作為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部、頭面部放療史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病，抗乙酰膽堿藥（阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）應(yīng)用史，淚腺腫大、腫塊、疼痛或其他自身免疫性疾病病史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲與SWE檢查：采用法國(guó)SuperSonic Imagine AixPlorer型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率4～15 MHz。受檢者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)域，放松眼部肌肉。首先應(yīng)用二維超聲觀察淚腺整體大小、形態(tài)及回聲性質(zhì)等。然后切換至SWE模式，探頭與皮膚表面垂直，將取樣框置于腺體實(shí)質(zhì)區(qū)域，待顏色充填完整穩(wěn)定后進(jìn)行測(cè)量。Q-box置于取樣框中心，避開血管。測(cè)量并記錄兩側(cè)淚腺楊氏模量平均值（Emean，kPa），重復(fù)3次，取平均值。

1.2.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采集灰階聲像圖，存入系統(tǒng)。由2名具有淺表器官超聲檢查10年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師讀取淚腺聲像圖，依照THEANDER等［5］提出的簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)將SS患者雙側(cè)淚腺按照回聲的均一性分為0～3分，并同時(shí)進(jìn)行SWE圖像采集，2名醫(yī)師評(píng)分不一致時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診獲得統(tǒng)一意見后做出最后評(píng)分。簡(jiǎn)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，未見明顯異常的腺體；1分，輕度回聲不均；2分，明顯的圓形低回聲區(qū)；3分，多個(gè)或融合的低回聲區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。病例組Emean值與評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。繪制病例組0、1、2、3分的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）及Emean的最佳截?cái)嘀?。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

病例組與對(duì)照組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），2組在有無眼干征、口干征及淚腺腫大方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.001），見表1。

表1 一般資料比較Fig.1 Comparison of the general situation

2.2 淚腺的二維超聲表現(xiàn)及評(píng)分情況

對(duì)照組淚腺53例（53/60，88.3%）大小正常［平均長(zhǎng)徑為（1.65±0.13）cm，平均短徑為（0.61±0.09）cm ］，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部光點(diǎn)細(xì)密、均勻，評(píng)為0分。而在病例組47例（47/51，92.1%）的腺體實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為不同程度的回聲不均勻，1分組表現(xiàn)為腺體形態(tài)飽滿［平均長(zhǎng)徑為（1.74±0.29）cm，平均短徑為（0.68±0.13）cm］，輪廓不光滑，實(shí)質(zhì)可見小結(jié)節(jié)狀回聲減低區(qū)；2分組腺體形態(tài)增大［平均長(zhǎng)徑為（2.31±0.54）cm，平均短徑為（0.87±0.22）cm］，邊緣呈鋸齒狀，實(shí)質(zhì)內(nèi)見大片狀低回聲；3分組腺體形態(tài)縮?。燮骄L(zhǎng)徑為（1.58±0.26）cm，平均短徑為（0.53±0.12）cm］，輪廓模糊，實(shí)質(zhì)低回聲融合成大片狀。其余4例二維超聲表現(xiàn)為正?；芈暤?分組（圖1）。病例組淚腺超聲評(píng)分高于對(duì)照組，2組分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 不同組間淚腺楊氏模量值及超聲評(píng)分比較Fig.2 Comparison of Young’s modulus and the ultrasonic score of lacrimal glands in different groups

圖1 SWE診斷SS淚腺0～3分Fig.1 SWE diagnosis SS lacrimal gland 0～3 scores

2.3 SWE技術(shù)診斷SS的應(yīng)用價(jià)值

病例組淚腺Emean為15.12±2.60，對(duì)照組淚腺Emean為7.84±2.33，病例組淚腺Emean明顯高于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

2.4 SWE技術(shù)鑒別病例組0～3分病變的應(yīng)用價(jià)值

2.4.1 SWE診斷SS的0～3分楊氏模量平均值測(cè)量結(jié)果及圖像：與超聲二維圖像分級(jí)比對(duì)，進(jìn)行SWE的楊氏模量值檢測(cè)結(jié)果顯示，0分，SWE表現(xiàn)為較均勻的藍(lán)色；1分，SWE表現(xiàn)為不均一的藍(lán)色；2分，SWE表現(xiàn)為以藍(lán)色為主，少許區(qū)域呈亮藍(lán)色；3分，SWE表現(xiàn)為以藍(lán)色為主，部分區(qū)域呈亮藍(lán)色或黃色（圖1）。病例組內(nèi)0、1、2、3分的淚腺Emean依次增高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）（表3）。病例組Emean值與評(píng)分呈線性正相關(guān)（r=0.761，P＜ 0.001），見圖2。

表3 病例組淚腺二維超聲評(píng)分及0～3分淚腺楊氏模量比較（kPa）Fig.3 Two-dimensional ultrasound scores of lacrimal glands and comparison of Young’s modulus of lacrimal glands at 0-3 scores inthe case group（kPa）

2.4.2 SWE診斷SS的0～3分ROC曲線：診斷為0～3分SS的ROC AUC分別為0.923、0.75、0.752和0.949；最佳截?cái)嘀捣謩e為9.65 kPa、12.20 kPa、13.85 kPa和17.10 kPa；靈敏度分別為100%、87.5%、83.3%和100%；特異度分別為85%、75%、75%和94.4%，見圖2。

圖2 病例組Emean值與評(píng)分的相關(guān)性Fig.2 Correlation between the Emean and score in the case group

3 討論

SS男女發(fā)病率之比約為1 ∶9［6］。在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，唇腺活檢和涎腺造影都屬于有創(chuàng)檢查，患者多不愿接受該檢查［7］，淚腺超聲可應(yīng)用于SS的分級(jí)評(píng)估及診斷。SWE是在二維成像基礎(chǔ)上，通過楊氏模量值定量顯示淚腺硬度的新型技術(shù)，其楊氏模量值的改變與病情進(jìn)展呈正相關(guān)［8］，使診斷更具客觀性。既往認(rèn)為淚腺位于眉骨內(nèi)側(cè)，超聲難以探及，但實(shí)際上淚腺分為內(nèi)外兩部分，1/3位于外側(cè)，屬于淺表器官，便于二維超聲及彈性成像操作。

圖3 SWE診斷SS 0～3分淚腺病變ROC曲線Fig.3 ROC curve in diagnosing SS 0-3 score lacrimal gland lesions by SWE

本研究60例非SS患者中53例淚腺二維超聲表現(xiàn)為分布均勻、細(xì)密的中低回聲，腺體內(nèi)基本上無血流信號(hào)；而51例SS患者中有47例淚腺超聲可見單一或多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部見條形或分支樣血流信號(hào)，有一定的特異性，可能與慢性炎癥改變誘發(fā)局部組織出現(xiàn)腺管囊性擴(kuò)張或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行SWE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)淚腺病例組Emean明顯高于對(duì)照組，這與羅藝等［9］對(duì)涎腺的研究結(jié)果一致。證明彈性成像技術(shù)中淚腺Emean可以較好的分辨淚腺的硬度改變，能夠幫助二維超聲判斷有無SS。這些結(jié)果證明淚腺SWE技術(shù)與二維超聲相輔相成，有助于SS患者淚腺病變狀態(tài)的診斷。

繆伎玄等［10］發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)分與唇腺病理活檢分級(jí)有較高的一致性，可代表SS的受累嚴(yán)重程度分級(jí)。本研究根據(jù)淚腺的實(shí)質(zhì)回聲改變程度進(jìn)行評(píng)分，將病例組分為0～3分，發(fā)現(xiàn)病例組淚腺二維超聲評(píng)分高于對(duì)照組，SWE的Emean值依次增大（P＜0.05）。這與SS的病理特征相符，即隨著病情的進(jìn)展，SS患者受累的淚腺硬度越來越大。SS的病理特征主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)淚腺及涎腺等外分泌腺，導(dǎo)致腺體實(shí)質(zhì)被破壞繼而腺體萎縮纖維化，而腺體組織的硬度與間質(zhì)的纖維化程度呈正相關(guān)，這也是SWE應(yīng)用于SS的組織學(xué)基礎(chǔ)［10］。

本研究中，ROC曲線顯示，病例組的0、1、2、3分的診斷臨界值分別為9.65 kPa、12.20 kPa、13.85 kPa和17.10 kPa且靈敏度和特異度均較高，其中SS患者淚腺二維超聲未見典型回聲改變的0分組，Emean值已輕度增高，SWE的優(yōu)勢(shì)在于能夠早期發(fā)現(xiàn)腺體硬度變化（通常早于形變）。在SS累及淚腺病變?cè)缙?，二維超聲可能沒有明顯表現(xiàn)，此時(shí)SWE可以作為補(bǔ)充技術(shù)手段，輔助二維超聲診斷，減少漏診，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，二維超聲及SWE淚腺檢查有助于SS的診斷，SWE作為新一代功能成像技術(shù)有其獨(dú)特的定量診斷價(jià)值，對(duì)SS的早期診斷具有重要意義。雖然本研究存在一定的不足，仍需進(jìn)一步深入研究，但其臨床應(yīng)用價(jià)值不可否定，可以為臨床醫(yī)生疾病診斷提供理論依據(jù)。