新型經皮肝穿刺膽道鏡和腹腔鏡膽總管結石切開術治療膽總管結石的比較分析

王玉奇

(濮陽縣徐鎮(zhèn)衛(wèi)生院 普外科，河南 濮陽 457000)

作為一種常見的肝膽外科疾病，膽總管結石有著非常復雜的臨床表現，常見的有腹絞痛和對穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀等；并伴發(fā)嚴重的并發(fā)癥，常見的有急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性肝硬化、膽源性胰腺炎等，嚴重的還有膽管癌等[1]。目前臨床上最為常見的療法是微創(chuàng)內鏡取石。與傳統的開腹術相比，微創(chuàng)內鏡取石具有微創(chuàng)、無切口并發(fā)癥、對腹腔及腸胃功能干擾小等臨床優(yōu)勢[2-4]。其中，腹腔鏡膽總管結石切開術(LD) 是腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的標準術式之一，先以腹腔鏡探查腹腔及膽管內結石分布情況，切開膽總管，再探入膽道鏡取石；新型經皮肝穿刺膽道鏡(PTCSL) 則通過構造經皮經肝的膽管竇道，直接利用膽道鏡單鏡取石。本研究比較了PTCSL和LD 治療膽總管結石的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濮陽縣徐鎮(zhèn)衛(wèi)生院2019年7月至2020年6月收治膽總管結石患者93例，對其進行回顧性分析。其中女性38例，男性55例，年齡32 ～76 歲，平均年齡(52.64±10.19)歲。納入標準：①經醫(yī)學影像學檢查，確診為膽總管結石；②治療方法為PTCSL 或LD；③臨床資料相對完整。排除膽囊結石、肝內膽管結石、急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽道出血及癌變、肝膿腫、肝腹水。93例患者中，上腹部手術史( 不合并肝部手術)31例，肝部手術史23例，無手術史39例。依據治療方法分為PTCSL 組和LD 組。PTCSL 組54例，其中女性22例，男性32例，年齡33 ～76 歲，平均年齡(55.08±11.47)歲，既往上腹部手術( 不合并肝部手術) 史40例，肝部手術史6例；LD 組39例，其中女性16例，男性23例，年齡32 ～74 歲，平均年齡(51.85±10.53) 歲，既往上腹部手術(不合并肝部手術)史14例，肝部手術史17例。

1.2 手術方法

PTCSL 組行經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術：全麻，以超聲或X 線引導，經皮經肝穿刺膽管，置入導絲，沿著導絲擴張通道，置入鞘管，經鞘管置入膽道鏡，探查結石情況，以氣壓彈道、液電、鈥激光等法碎石，以取石鉗、網藍、渦流等法取石，術后放置引流管；LD 組行腹腔鏡膽總管結石切開術：氣管插管，全麻，人工氣腹，“四孔法”置入腹腔鏡，探查腹腔，確認膽總管情況，切開膽總管，清理膽汁，置入膽道鏡，探查結石位置，以網藍取石，術后放置T 管和引流管，縫合膽總管。

1.3 觀察指標

對比兩組術前資料，比較兩組患者在一般資料、既往病史、病情方面的差異；對比兩組術中、術后資料，比較兩組患者一次性取石成功率、最終取石成功率、手術時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異，并于術后1 個月追蹤兩組患者情況，確認有無結石復發(fā)或膽管積氣發(fā)生。

1.4 統計學方法

本次研究數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計學處理，計量資料及計數資料分別使用t和χ2進行檢驗，并分別用±s和n(%) 進行表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前一般資料資料比較

兩組患者年齡、性別占比情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組既往病史比較，PTCSL 組上腹部手術( 不合并肝部手術) 史高于LD 組，肝部手術史低于LD 組，差異顯著(P＜0.05)；兩組病情比較，PTCSL 組結石個數、結石橫徑、膽總管直徑等方面高于LD 組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前資料對比[± s ，n(%)]

表1 兩組患者術前資料對比[± s ，n(%)]

項目 PTCSL 組(n=54) LD 組(n=39) t/χ2 P年齡/歲 55.08±11.47 51.85±10.53 1.337 0.092男性 32(59.26) 23(58.97) 0.001 0.978上腹部手術史 23(42.59) 8(21.51) 13.554 ＜0.001肝部手術史 6(11.11) 17(43.59) 12.832 ＜0.001結石個數/個 3.42±1.31 2.10±0.71 5.674 ＜0.001結石橫徑/mm 14.21±5.23 10.24±4.10 4.130 ＜0.001膽總管直徑/mm 16.32±4.15 13.96±5.65 28.905 ＜0.001

2.2 兩組術中、術后資料比較

兩組患者一次性結石取凈率、最終結石取凈率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，PTCSL 組手術時間、術后住院時間方面短于LD 組，差異顯著(P＜0.05)，PTCSL 組術后膽管積氣發(fā)生率高于LD 組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中、術后資料比較[n(%)，± s ]

表2 兩組術中、術后資料比較[n(%)，± s ]

項目 PTCSL 組(n=54) LD 組(n=39) χ2/t P一次性結石取凈率 47(87.04) 33(84.62) 0.110 0.740最終結石取凈率 53(98.15) 38(97.43) 0.055 0.815手術時間/min 154.24±58.58 207.05±55.21 4.443 ＜0.001術后住院時間/d 5.23±1.31 7.04±2.11 5.094 ＜0.001術后并發(fā)癥發(fā)生率 11(20.37) 8(20.51) 0.032 0.987結石復發(fā)率 10(18.52) 7(17.95) 0.005 0.944膽管積氣率 19(35.19) 6(15.38) 4.517 0.034

3 討 論

既往研究表明[5]：同為目前廣泛應用的微創(chuàng)內鏡取石方法，LD 和PTCSL 有著不同的適應證和禁忌證。LD適用于膽總管及腹腔狀況較好的患者，對于膽總管過窄、炎癥、水腫，或既往上腹部手術史、腹腔粘連嚴重的患者不宜使用；而PTCSL 則適用于肝部相對健康的患者，對于部分肝葉已切除或肝部明顯萎縮的患者不宜使用。

本研究表明，既往上腹部手術史患者也可行LD 取石[6]，但比例明顯低于PTCSL 組；既往肝部手術史患者也可行PTCSL，比例明顯低于LD 組，印證了兩種手術各自的適應證。研究還指出[7]：LD 適用于簡單型的膽總管原生結石，對于膽囊結石、肝內膽管結石或者肝總管內彌散性、嵌頓性和殘余性結石不宜使用；PTCSL 則無此限制。本研究表明：在結石個數、結石橫徑，膽總管直徑方面，PTCSL 組明顯高于LD 組。提示了相比LD，對于復雜性結石、結石個數較多，結石橫徑較大的病情，PTCSL 有著更廣泛的應用。而在一次性和最終結石取凈率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率方面，兩者并不存在顯著差異。手術時間方面，LD 多了縫合膽總管程序，偶爾還會有分離腹腔粘連，手術時間明顯更長，PTCSL因為不用切開膽總管和人工氣腹的原因，手術時間更短[8]。但人工氣腹往往會導致膽管積氣，PTCSL 組膽管積氣明顯高于LD 組[9]；住院時間方面，LD 患者恢復期和住院時間更長。部分LD 手術采用了一期縫合代替T管引流[10]，取得了很好的效果，也可縮短患者的術后恢復期和住院時間，但同樣由于有著嚴格的技術要求和適用范圍，目前并沒有普及性。

綜上所述，作為廣泛應用的微創(chuàng)內鏡取石術，PTCSL 和LD 有著各自的適應證，在手術效果方面不存在顯著差異。但PTCSL 限制較少，適用范圍更廣；且術后恢復期較短，更符合“微創(chuàng)”的理念，但應注意術后膽管積氣發(fā)生。