疏肝補腎湯聯合經皮射頻熱凝消融術對椎間盤源性腰痛患者疼痛程度改善及JOA 評分的影響

張娜

(三門峽市中醫(yī)院 外科，河南 三門峽 472000)

椎間盤源性腰痛(DLBP) 為嚴重影響生活質量的臨床常見疾病，由腰椎間盤內部各種病變刺激椎間盤疼痛感受器產生，主要表現為不典型腰腿痛，臀后部、腰部、大腿前后等處定位模糊的鈍痛，久站、久坐、活動后癥狀加重，發(fā)病率、復發(fā)率均較高。以往多采用手術治療，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，影響術后康復。近年來，隨著醫(yī)療技術發(fā)展和微創(chuàng)理念深入，經皮射頻熱凝消融術已廣泛應用于臨床，具有精確、有效、可控等特點，但單獨應用時部分患者治療效果仍不理想[1]。DLBP 屬中醫(yī)“痹癥”范疇，肝腎虧虛為主要病機，宜選用疏肝補腎湯[2]。為進一步提高療效，本研究將疏肝補腎湯、經皮射頻熱凝消融術二者聯合應用于DLBP，并從疼痛程度、功能障礙等方面詳細探討聯合應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中醫(yī)院DLBP 患者86例(2016年12月至2018年12月)，按隨機數字表法分為聯合組(n=43) 和對照組(n=43)。對照組男26例，女17例，年齡57 ～74 歲，平均年齡(65.53±3.98) 歲，病程0.3 ～3.2年，平均病程(1.75±0.62)年，體質量指數18 ～25 kg/m2，平均(22.39±1.12) kg/m2，病位：9例L3/4，20例L4/5，14例L5/S1。聯合組男25例，女18例，年齡58 ～75 歲，平均年齡(66.12±4.03) 歲，病程0.3 ～3.3年，平均病程(1.81±0.71)年，體質量指數19 ～25 kg/m2，平均(22.06±1.05) kg/m2，病位：8例L3/4，20例L4/5，15例L5/S1。兩組性別、體質量指數、病程、年齡、病位均衡可比(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 選例標準

納入標準：符合DLBP 診斷標準[3]；腰痛反復發(fā)作＞6 個月，可伴下肢放射痛，但疼痛不過膝；CT 椎間盤造影陽性；支腿抬高試驗陽性；X 線、CT 檢查已排除椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎間盤突出；疼痛部位主要位于臀部、腹股溝、下腰、髂后；MRI T2 加權像矢狀位椎間盤后方出現高信號區(qū)；知情本研究并簽署 同意書。

排除標準：惡性腫瘤者；嚴重肝腎功能不全者；免疫系統(tǒng)疾病者；精神障礙者；腰椎骨質破壞者；對本研究所涉及藥物過敏者；影像學檢查無法明確原因的腰痛。

1.3 方法

對照組行經皮射頻熱凝消融術：取俯臥位，一薄枕墊于下腹，消毒，鋪巾，取相應椎間隙向患側旁開8 cm并標記，利多卡因局麻，于該穿刺點穿刺進針，以C 型臂X 光機監(jiān)視，穿刺針至腰椎間隙后1/3 處，射頻針芯經穿刺針插入靶點，測試神經電生理感覺、阻抗、運動神經功能，無誤后，溫度設為60℃、70℃、80℃，行30 s 熱凝消融測試，無異常感后行熱凝消融，時間：100 s，溫度：90℃，共消融4 次，其他靶點消融方法同上，治療結束拔出穿刺針，消毒并以創(chuàng)可貼覆蓋穿刺口。術后平臥位12 ～24 h，給予營養(yǎng)神經、消炎、脫水等治療。

聯合組于對照組基礎上采用疏肝補腎湯治療：黃芪45 g、桑寄生20 g、桂枝12 g、秦艽15 g、杜仲15 g、肉桂15 g、川牛膝15 g、獨活10 g、川芎12 g、白芍12 g、當歸12 g、郁金12 g、青皮12 g、柴胡12 g、夜交藤30 g、陳皮12 g、甘草6 g。下肢腫脹加澤瀉、葶藶子；四肢麻木加地龍、全蝎；少氣懶言加肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾；腰部重則加葛根、防風；水煎取汁400 mL，分兩次服用，1 劑/d，連續(xù)治療28 d。

1.4 療效判定標準

顯效：腰痛緩解程度＞90%，日常生活、活動恢復正常；有效：腰痛緩解程度60% ～90%，日常生活、活動受限；無效：未達到以上標準[4]。治療有效率=(顯效+有效)例數/ 總例數×100%。

1.5 觀察指標

(1)比較兩組療效。(2)比較兩組治療前后疼痛程度，以視覺疼痛量表(VAS) 評估，7 ～10 分：重度疼痛，嚴重影響睡眠；4 ～6 分：中度疼痛，睡眠受到影響；1 ～3分：輕度疼痛，睡眠無影響；0 分：無痛。(3) 對比兩組治療前后功能障礙情況，以日本骨科協會評估治療(JOA)評分評估，總分29 分，分數越低表示功能障礙越嚴重。(4)比較兩組治療前后血清疼痛因子[ 前列腺素E2(PGE2)、P 物質(SP)] 水平，取空腹靜脈血2 ～3 mL，離心( 半徑10 cm，時間15 min，轉速3 500 r/min)，分離血清，采用放射免疫法試劑盒(武漢默沙克生物科技有限公司)測定PGE2、SP 水平。(5) 比較兩組不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以±s表示、t檢驗，計數資料用n(%) 表示、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較

聯合組顯效16例，有效24例，無效3例，聯合組總有效率為93.02%(40/43)。對照組顯效9例，有效23例，無效11例，對照組總有效率為74.42%(32/43)。組間對比，聯合組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2 兩組治療前后VAS 評分、JOA 評分比較

與對照組相比，聯合組治療后VAS 評分較低，JOA評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、JOA評分比較(N=43，± s )單位：分

表1 兩組治療前后VAS評分、JOA評分比較(N=43，± s )單位：分

注：與同組治療前相比，①P ＜0.05。

組別 VAS 評分 JOA 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 7.12±1.14 3.42±0.72① 6.56±1.32 20.41±1.15①聯合組 7.03±1.06 2.41±0.65① 6.87±1.48 25.63±1.24①t 0.379 6.828 1.025 20.240 P 0.706 ＜0.001 0.308 ＜0.001

2.3 兩組治療前后疼痛因子水平比較

治療后聯合組血清PGE2、SP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛因子水平比較(N=43，± s )

表2 兩組治療前后疼痛因子水平比較(N=43，± s )

注：與同組治療前相比，①P ＜0.05。

組別 PGE2/(ng·L-1) SP/(μg·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 240.15±12.14 183.27±11.54① 6.03±0.63 3.95±0.51①聯合組 245.12±13.24 125.41±10.21① 6.21±0.58 2.05±0.42①t 1.814 24.624 1.378 18.858 P 0.073 ＜0.001 0.172 ＜0.001

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應，未發(fā)生感染、神經根損傷、大出血等情況。

3 討 論

DLBP 主要由于椎間盤內紊亂病變引發(fā)，現代醫(yī)學認為主要發(fā)病機制為化學因素、機械力學因素，其中機械力學因素指椎間盤退行性改變發(fā)生后，椎體內應力無法平衡分布，增高局部應力，傷害性機械刺激外層纖維環(huán)，引發(fā)疼痛，而化學因素指退行性病變后，產生炎性致痛物質，直接刺激感覺神經末梢引發(fā)疼痛，同時通過椎間盤內裂隙向髓核內滲入，致疼痛遷延難愈[5]。目前對于DLBP 治療方法包括保守治療、手術治療、微創(chuàng)治療等，其中保守治療牽引技術通過機械牽引力發(fā)揮治療效果，有助于減輕疼痛，但存在肌力減退潛在風險，手術也存在創(chuàng)傷較大、治療費用昂貴等問題。近年隨微創(chuàng)技術發(fā)展，經皮射頻熱凝消融術已成為治療DLBP 技術之一，通過磁場產生高頻率射頻電流，阻滯神經傳導，并破壞髓核內蛋白，致髓核脫水，從而體積縮小，達到減壓效果，同時，還可毀損電極周圍神經末梢，直接緩解疼痛[6]，但術后仍會殘留腰腿痛、麻木等殘留癥狀，治療效果仍待進一步提升。

DLBP 屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇，認為精血不足，腎虛肝虧，筋骨失于濡養(yǎng)為腰痛病因病機之本，故選用疏肝補腎法[7]。方中黃芪歸脾、肺經，補中益氣、利水消腫；杜仲歸腎、肝二經，補益精氣、強筋骨；獨活歸膀胱、腎二經，除濕祛風、止痛通痹；秦艽歸膽、胃、肝經，祛風濕、止痹痛；肉桂止痛散寒，補火助陽；白芍歸脾、肝經，止痛柔肝；桑寄生、川牛膝強筋骨、補益肝腎；當歸、川芎補血活血；首烏藤祛風通絡、養(yǎng)血安神；柴胡、郁金疏肝解郁；陳皮理氣健脾；青皮疏肝破氣；甘草調和諸藥；諸藥配伍共奏疏肝補腎之功?，F代藥理研究發(fā)現，黃芪中黃芪多糖，可抑制血小板聚集，調節(jié)免疫力，還具有營養(yǎng)神經作用，能改善退化性腰腿痛癥狀[8-9]。

本研究結果發(fā)現，聯合組治療有效率93.02% 較對照組高，治療后聯合組VAS 評分較對照組低，JOA 評分較對照組高(P＜0.05)，且治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應，提示DLBP 采用疏肝補腎湯聯合經皮射頻熱凝消融術治療效果顯著，能有效改善疼痛程度及功能障礙，安全性高。分析其主要原因為：經皮射頻熱凝消融術熱凝熱量產生神經熱效應，能消除水腫、減輕炎癥、營養(yǎng)封閉纖維環(huán)裂隙，減輕疼痛，在此基礎上，根據DLBP 中醫(yī)的病理病機入手，采用疏肝補腎法，補益肝腎，強筋健骨，從根本上調節(jié)機體，此外，方中有效成分發(fā)揮多種作用機制，有助于提升治療效果，改善功能障礙。

此外，本研究中治療后聯合組血清PGE2、SP 水平低于對照組(P＜0.05)。PGE2為炎性疼痛介質，能直接作用于外周傳感器，使末梢神經痛覺敏感度加強，增加疼痛程度，SP 可介導疼痛信號傳導過程[10-11]。在經皮射頻熱凝消融術直接緩解疼痛的基礎上，疏肝補腎湯中有效成分如桂枝、杜仲等主要成分發(fā)揮抗炎、調節(jié)骨代謝、促進血液循環(huán)等功效[12-13]，利于改善椎間盤微循環(huán)，消除局部炎性物質，從而進一步降低疼痛因子水平，增強緩解疼痛效果。

綜上可知，在經皮射頻熱凝消融術解除神經根壓迫基礎上，疏肝補腎湯立足于中醫(yī)辨證論治理念，補腎疏肝，二者聯合治療DLBP 效果顯著，能降低疼痛因子水平，有效改善疼痛程度及功能障礙，且安全性高。