阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)冠心病伴糖尿病患者中的應(yīng)用

劉繼軍，王連友，王博，于林君*

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，陜西 西安 710032)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI) 是當(dāng)前冠心病治療的一大突破，但冠脈造影、PCI 術(shù)所使用的對比劑可能造成對比劑急性腎損傷(CIAKI)[1]，不利于患者預(yù)后，尤其是患者合并高尿酸血癥等基礎(chǔ)病情況下，腎功能損傷較為嚴(yán)重。阿托伐他汀可改善血管內(nèi)皮功能，發(fā)揮抗炎、抗氧化功能；普羅布考則降脂、清除氧自由基，圍手術(shù)期兩種藥物聯(lián)合使用應(yīng)能減少PCI 術(shù)后CIAKI 的發(fā)生[2]，綜合改善患者預(yù)后。現(xiàn)對230例符合條件的研究對象進(jìn)行分析，探討以上兩種藥物聯(lián)合使用的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院2015年3月至2020年3月?lián)衿谶M(jìn)行PCI 術(shù)的230例冠心病伴糖尿病患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合組、阿托伐他汀組、普羅布考組。聯(lián)合組76例，男47例，女29例；年齡32 ～65 歲，平均(51.7±5.6)歲。阿托伐他汀組77例，男51例，女26例；年齡34 ～67歲，平均(50.6±6.8)歲。普羅布考組77例，男53例，女24例；年齡31 ～67 歲，平均(53.6±6.7) 歲。三組患者基礎(chǔ)資料比較，無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《2016年美國心臟病學(xué)會(huì)/ 美國心臟協(xié)會(huì)冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療療程指南更新》[3]；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國內(nèi)分泌相關(guān)專家小組“中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(糖尿病分冊)2015年版”[4]中有關(guān)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行擇期PCI 術(shù)；②合并2 型糖尿病且病情較為穩(wěn)定；③入組年齡＞18 歲；④患者均了解此項(xiàng)研究，并簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性急慢性感染；②存在免疫系統(tǒng)性疾病、凝血功能障礙等；③合并嚴(yán)重心臟疾病、惡性腫瘤等，患者預(yù)后不佳；④入組前已存在肝、腎功能障礙或泌尿系統(tǒng)疾病；⑤入組前1 個(gè)月服用維生素C或維生素E 等抗氧化物；⑥入院時(shí)正服用非固醇類抗炎藥等抗炎抗氧化藥物；⑦既往已實(shí)施PCI 術(shù)者。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者服藥依從性差，不配合相關(guān)治療；②自行停藥或服用其他相關(guān)藥物；③干預(yù)期間病情加重，需進(jìn)行其他治療；④失訪，無法獲取其有效信息，影響統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

患者均進(jìn)行擇期PCI 術(shù)，進(jìn)行PCI 術(shù)前進(jìn)行藥物及造影劑碘過敏試驗(yàn)，服用硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素、瑞舒伐他汀鈣片等常規(guī)治療，同時(shí)積極控制血糖。

聯(lián)合組在PCI 術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制階段，予以阿托伐他汀鈣片(生產(chǎn)單位：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg，國藥準(zhǔn)字H20093819)20 mg，每晚頓服；同時(shí)聯(lián)合普羅布考片(生產(chǎn)單位：頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：0.25 mg，國藥準(zhǔn)字H10960161)250 mg，2 次/d治療，術(shù)后用藥方案同上。如患者基礎(chǔ)疾病控制較為理想但還需加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)防范，則予以強(qiáng)化聯(lián)合劑量治療，用藥方案如下：術(shù)前1 ～2 d，阿托伐他汀鈣片40 mg，每晚頓服；普羅布考片250 mg，3 次/d；術(shù)前2 h 口服阿托伐他汀鈣片40 mg，普羅布考片500 mg；術(shù)后繼續(xù)口服普羅布考片3 d，250 mg/ 次，2 次/d，口服阿托伐他汀鈣片3 d，40 mg/ 次，1 次/d。

阿托伐他汀組則在基礎(chǔ)治療上予以阿托伐他汀鈣片治療，PCI 術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制階段，40 mg/次，1 次/d；術(shù)前2 h 口服阿托伐他汀鈣片40 mg；術(shù)后繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣片3 d，40 mg/ 次，1 次/d。

普羅布考組則在基礎(chǔ)治療上予以普羅布考片治療，PCI術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制階段，250 mg/ 次，3 次/d；術(shù)前2 h 普羅布考片500 mg；術(shù)后繼續(xù)口服3 d，250 mg/ 次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者腎功能指標(biāo)，包括血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素(Cys C)水平。選取患者術(shù)前、術(shù)后72 h 靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀( 美國Beckman 公司生產(chǎn)，型號AU680)檢測Scr；采用酶法(由日本Olympus 公司生產(chǎn)的Olympus AU5400 生化分析儀及其配套試劑) 檢測BUN；采用顆粒增強(qiáng)速率散色免疫比濁法檢測Cys C( 德國Dade 公司生產(chǎn)，BN100 特種蛋白分析儀及其配套試劑)。

比較三組患者術(shù)后CIAKI 發(fā)病情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前，三組腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后72 h 時(shí)，聯(lián)合組的Cys C 指標(biāo)較術(shù)前升高(P＜0.05)，但Scr、BUN 指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。阿托伐他汀組、普羅布考組Scr、BUN、Cys C 指標(biāo)均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后72 h 時(shí)，聯(lián)合組Scr、BUN、Cys C指標(biāo)均低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；阿托伐他汀組的Scr、BUN、Cys C 指標(biāo)與普羅布考組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者腎功能指標(biāo)比較(± s ）

表1 三組患者腎功能指標(biāo)比較(± s ）

注：與同組術(shù)前比較，①P ＜0.05；與聯(lián)合組術(shù)后72 h 比較，②P ＜0.05；與阿托伐他汀組術(shù)后72 h 比較，③P ＞0.05。

組別 Scr/(μmol·L-1) BUN/(mmol·L-1) Cys C/(mg·L-1)聯(lián)合組術(shù)前 80.84±12.36 5.36±0.42 0.98±0.25術(shù)后72 h 80.96±16.35 5.54±0.78 1.27±0.341阿托伐他汀組術(shù)前 80.57±13.84 5.37±0.45 0.97±0.28術(shù)后72 h 87.76±13.96①② 6.01±1.17①② 1.36±0.26①②普羅布考組術(shù)前 80.49±15.03 5.37±0.48 0.98±0.26術(shù)后72 h 89.31±20.74①②③ 6.17±1.12①②③ 1.35±0.23①②③F 5.634 8.377 10.851 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組患者術(shù)后CIAKI 發(fā)病情況比較

三組患者術(shù)后CIAKI 發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組的CIAKI 發(fā)病率低于阿托伐他汀組、普羅布考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但阿托伐他汀組與普羅布考組發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后CIAKI發(fā)病情況比較(n，%）

3 討 論

CIAKI 是繼發(fā)低灌注性急性腎損傷、藥物性腎損傷的腎損傷類型，其中以血管造影、年齡等誘因較為多見，而高尿酸血癥及高脂血癥均可是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，升高的尿酸伴隨著氧自由基參與炎癥，加之機(jī)體本身存在的脂代謝紊亂造成的血管內(nèi)皮功能損傷、血管舒張功能受損等，可能誘發(fā)患者合并CIAKI。因此相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為冠心病患者進(jìn)行 PCI 圍手術(shù)期仍需增加調(diào)節(jié)機(jī)體脂代謝，增加腎有效循環(huán)血量并改善腎小球?yàn)V過率，積極預(yù)防 CIAKI。

阿托伐他汀鈣片通常作為心腦血管疾病的一線治療藥[5]，不僅能能有效降脂，還具有調(diào)節(jié)腎臟循環(huán)達(dá)到保護(hù)腎功能作用；普羅布考則通過改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，達(dá)到高密度脂蛋白膽固醇降低的效果，同時(shí)還發(fā)揮一定的抗氧化作用，因而二者聯(lián)合使用下可顯著改善冠心病患者血脂代謝效果及血管保護(hù)作用，最大限度減少因高尿酸、高血脂造成的CIAKI。在評估腎功能指標(biāo)中，因腎功能受損超過50% 會(huì)出現(xiàn)Scr、BUN升高，而Cys C 在早期識(shí)別腎損害功能方面具有較高的靈敏度，故綜合選取上述三項(xiàng)指標(biāo)作為腎功能觀察指標(biāo)，并以術(shù)后72 h 為時(shí)間截點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組僅Cys C 略有升高，但Scr、BUN 明顯較其他兩組下降，提示臨床，相比單獨(dú)使用阿托伐他汀鈣片、普羅布卡片等藥，聯(lián)合用藥能有效保護(hù)腎功能免受損傷，二者協(xié)同作用下不僅具有良好的降脂效果，還可改善內(nèi)皮功能，繼而增加腎有效循環(huán)血量，保護(hù)腎功能。此外，本研究中，CIAK 發(fā)病率為7.39%(17/230)，略高于胡冬等[6]人報(bào)告的4.83%(21/435)，可能是本研究患者為冠心病合并糖尿病，其血管內(nèi)皮細(xì)胞長期處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)受到炎性因子的刺激，可能造成其他臟器損傷。而單獨(dú)使用普羅布卡、阿托伐他汀鈣片患者的CIAKI 的發(fā)病率均高于聯(lián)合用藥組，該項(xiàng)結(jié)果說明聯(lián)合用藥有助于改善患者的預(yù)后，從藥物作用機(jī)制分析，阿托伐他汀鈣片與普羅布卡片均屬于降血脂藥物，前者是羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑(HMG-CoA)，通過減少膽固醇的合成，主要作用部位是肝臟；后者則是發(fā)揮抗炎、抗氧化的同時(shí)還能改善微循環(huán)，促使動(dòng)脈壁彈性恢復(fù)，改善血管舒張功能，避免血脂紊亂造成的其他臟器損傷，協(xié)同作用效果明顯。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考可有效預(yù)防冠心病伴糖尿病患者PCI 術(shù)后并發(fā)CIAKI，避免急性腎損傷。