體外沖擊波在肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)聯(lián)合Remplissage手術(shù)患者康復(fù)治療中的應(yīng)用

李 喬，單 戰(zhàn)，吳京春，王 丹，薛 劍

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，活動范圍較大，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中以前向不穩(wěn)定最為常見[1]。對于肩關(guān)節(jié)前脫位，臨床上多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療。研究表明，Remplissage術(shù)聯(lián)合Bankart損傷修復(fù)術(shù)可顯著降低Bankart 損傷患者肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率[2-3]，但術(shù)后康復(fù)過程中易殘留肩關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛，體側(cè)外旋活動度、外展90°外旋活動度降低等問題。為改善術(shù)后疼痛癥狀、促進肩關(guān)節(jié)活動度快速恢復(fù)，本研究對比分析肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart 損傷修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)患者術(shù)后采用體外沖擊波治療與常規(guī)康復(fù)鍛煉的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位，MRI檢查發(fā)現(xiàn)Bankart病變合并肱骨頭Hill-sachs損傷；②術(shù)中檢查肱骨頭后方與前側(cè)關(guān)節(jié)盂形成嚙合或脫軌關(guān)系，采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart 損傷修復(fù)聯(lián)合Remplissage術(shù)治療；③隨訪資料完整，至少隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜15歲或＞40歲；②合并需要修復(fù)的Slap 損傷、肩袖撕裂、軟骨病變、盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等；③前關(guān)節(jié)盂缺損寬度超過25%；④Bankart 損傷修復(fù)失敗后需翻修病例。

將2017年3月-2019年12月收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的47例Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者納入研究。其中觀察組27 例，在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上于術(shù)后2周開始采用體外沖擊波治療；對照組20例，術(shù)后僅行常規(guī)康復(fù)鍛煉。如表1所示，兩組年齡、性別、脫位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一手術(shù)組高年資醫(yī)生（均有10 年以上肩關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗）主刀完成。全身麻醉，行側(cè)臥位患肢牽引技術(shù)（牽引重量3 kg），取常規(guī)后側(cè)軟點入路，前方為操作入路，前上方為觀察入路。清理關(guān)節(jié)腔增生滑膜組織，新鮮化處理盂唇表面及肩胛盂骨床。肩關(guān)節(jié)外展90°、外旋90°檢查發(fā)現(xiàn)肱骨頭后方與前側(cè)關(guān)節(jié)盂形成嚙合或脫軌關(guān)系，遂行肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart 損傷修復(fù)聯(lián)合Remplissage手術(shù)。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者術(shù)前一般資料比較

首先使用刮勺或磨鉆新鮮化處理肱骨頭缺損處骨床，使用1～2 枚帶線錨釘置入肱骨頭Hill-sachs 損傷區(qū)域，第1 枚錨釘位于上內(nèi)側(cè)邊緣（圖1），如需2 枚，則可將第2 枚植入內(nèi)側(cè)邊緣，注意錨釘位置不宜過低，以免固定小圓肌肌腱；尾部縫線穿岡下肌肌腱備用，錨釘尾線需正對錨釘位置穿出岡下肌腱，并在正對錨釘位置作小切口，以便后續(xù)于肩峰下間隙打結(jié)。根據(jù)患者前下方盂唇撕裂位置和程度確定錨釘置入點，通常在肩胛盂前1～7 點位置置入3～4 枚錨釘。尾部縫線縫合打結(jié)固定撕裂的盂唇及關(guān)節(jié)囊。將Hill-sachs 區(qū)域錨釘尾線收緊打結(jié)，令岡下肌腱緊貼肱骨頭缺損區(qū)域，術(shù)中探查明確缺損已完全填充。注意打結(jié)結(jié)頭需位于三角肌下間隙，避免固定三角肌，最后探查肱骨頭，明確其位于正常解剖位置。

1.3 術(shù)后康復(fù)

所有患者由同一康復(fù)治療師指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后前4 周佩戴外固定支具于外展30°、外旋0°位。術(shù)后2周內(nèi)行肩關(guān)節(jié)鐘擺訓(xùn)練和聳肩訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮訓(xùn)練，肘、腕關(guān)節(jié)及手的主動活動鍛煉；2 周后行肩關(guān)節(jié)前屈及內(nèi)旋鍛煉，以及各方向被動活動訓(xùn)練；4 周后去除外固定支具，允許全方向主動訓(xùn)練。術(shù)后8周開始進行肌肉強化運動。術(shù)后6個月逐步允許體育鍛煉。

觀察組患者術(shù)后2 周采用Storz MP100 醫(yī)用氣動彈道式?jīng)_擊波治療儀（STORZ 公司，瑞士）進行體外沖擊波治療，每周1 次，持續(xù)4 周，參數(shù)設(shè)定為0.38 mJ/mm2、1500 次、頻率4 Hz[4]。

1.4 療效評價

比較兩組術(shù)中Bankart 修復(fù)錨釘和Remplissage 修復(fù)錨釘數(shù)量。評估患者術(shù)前、術(shù)后3 個月疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[5]；使用量角器測量術(shù)前及術(shù)后6個月前屈上舉、體側(cè)外旋和外展90°外旋角度；評估術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分[6]及肩關(guān)節(jié)功能Rowe 評分[7]。記錄兩組患者隨訪期間感染、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t 檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料行秩和檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher 確切概率法。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組使用Bankart修復(fù)錨釘、Remplissage修復(fù)錨釘數(shù)目接近（P ＞0.05，見表2）。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，47 例患者均獲隨訪，隨訪時間12～28 個月，平均隨訪時間17.9個月。隨訪期間無感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均無再次脫位。如表2 所示，兩組術(shù)后3 個月VAS 評分，術(shù)后末次隨訪ASES 評分、Rowe 評分均較術(shù)前顯著改善（P ＜0.01），但觀察組改善更明顯，兩組之間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；對照組術(shù)后6 個月體側(cè)外旋及外展90°外旋活動度均不如術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。觀察組術(shù)后6 個月體側(cè)外旋及外展90°外旋活動度可恢復(fù)到術(shù)前水平，但術(shù)后體側(cè)外旋與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），而兩組之間比較觀察組的外旋水平顯著強于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），典型病例見圖1。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者療效比較（±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Bankart損傷合并Hill-sachs損傷患者療效比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表；ASES：美國肩肘外科協(xié)會

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3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的手術(shù)方式

肩關(guān)節(jié)前脫位多見于中青年，臨床以疼痛和活動受限為主，易復(fù)發(fā)，患者運動功能及生活質(zhì)量受到嚴重影響。外科治療方式的選擇需要考慮前下方盂唇韌帶復(fù)合體張力丟失、關(guān)節(jié)盂骨性缺損、肱骨頭壓縮性骨折3個方面[8]。

對于關(guān)節(jié)盂骨缺損小于關(guān)節(jié)盂橫徑20%的患者通常采用關(guān)節(jié)鏡下單純Bankart 損傷修復(fù)術(shù)[9]。如骨性缺損超過25%，普遍認為需采用開放或關(guān)節(jié) 鏡下Bristow 術(shù)、Latarjet 修復(fù) 術(shù)[10]，復(fù)發(fā)率 在3%～10%之間[11-13]。近年來關(guān)節(jié)鏡下自體髂骨植骨修復(fù)技術(shù)發(fā)展較快[14]，但增加了髂骨的額外創(chuàng)傷，植入骨塊存在吸收和塑形風(fēng)險；同種異體軟骨移植對于較大骨缺損療效確切[15]，但也出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨吸收等并發(fā)癥。一旦肱骨頭出現(xiàn)較大壓縮性骨缺損即Hill-sachs 損傷時，臨床上往往采用Wolf和Pollack[16]提出的岡下肌填塞肱骨頭缺損術(shù)式，即Remplissage手術(shù)，但手術(shù)指征不甚明確。

2014年Di Giacomo等[17]提出通過肩外展90°、前屈90°時鏡下觀察是否出現(xiàn)嚙合或脫軌，以及術(shù)前三維CT 測量Hill-sachs 損傷寬度是否超過關(guān)節(jié)盂下方橫徑長度的83%，來綜合決定是否使用Remplissage手術(shù)。目前認為，對于較少、但合并有Hill-sachs 損傷，關(guān)節(jié)鏡下檢查符合“脫軌”或“嚙合”的病例，采用Remplissage 術(shù)有較好的臨床療效，脫位復(fù)發(fā)率在5.6%～11.8%[18-20]。

圖1 肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)、Remplissage術(shù)聯(lián)合沖擊波治療手術(shù)前后圖片（男，28歲，外傷性右肩關(guān)節(jié)前脫位）1A 術(shù)前X線片 1B 術(shù)前三維CT 1C 術(shù)前MRI 1D，1E 術(shù)中內(nèi)窺鏡示Bankart損傷合并Hill-sachs損傷1F 岡下肌腱填塞1G Bankart損傷修復(fù)1H Hill-sachs損傷修復(fù)1I 術(shù)后1 d X線片1J 術(shù)后1 d CT 1K 術(shù)后2周接受沖擊波治療1L 術(shù)后3個月橫截面MRI 1M，1N術(shù)后6個月體側(cè)外旋及外展90°外旋活動

Bankart 損傷修復(fù)術(shù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)的目的是為進一步降低肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率，F(xiàn)rancesco 等[21]對 Bankart 損 傷 修 復(fù) 聯(lián) 合Remplissage 術(shù)與單純Bnakart 損傷修復(fù)術(shù)進行比較，結(jié)果證實，聯(lián)合術(shù)式能顯著降低肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率（0 vs 20%），其原因在于岡下肌肌腱填塞肱骨頭缺損后，肱骨頭完整性得到恢復(fù)，有效避免再次脫位及嚙合。然而，隨著手術(shù)的大量開展，患者術(shù)后遺留肩后外側(cè)疼痛及體側(cè)外旋、外展90°外旋活動度降低等并發(fā)癥時有報道[10,22]。根據(jù)筆者經(jīng)驗，通常根據(jù)肱骨頭缺損大小及深度植入1 至3 枚錨釘固定填塞鄰近區(qū)域?qū)录‰欤^釘在肩關(guān)節(jié)中立位時植入，植入位置過于靠近內(nèi)側(cè)或與縫合肌腱距離過遠，以及錨釘數(shù)量過多均可能影響關(guān)節(jié)活動度。

3.2 體外沖擊波對肩關(guān)節(jié)脫位Remplissage手術(shù)康復(fù)患者的治療作用

臨床研究表明，體外沖擊波療法對于腱性疾病、股骨頭壞死、肩袖損傷、凝凍肩等骨關(guān)節(jié)疾病以及肌筋膜引起的疼痛和活動受限有較好療效[23-25]。Klüter 等[26]開展一項86 例肩袖損傷患者體外沖擊波治療的隨機對照研究，結(jié)果證實，體外沖擊波能改善疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)功能評分；Chou等[27]的臨床研究結(jié)果則顯示，對肩袖部分撕裂的運動員或非運動員患者，采用體外沖擊波治療后疼痛評分及肩關(guān)節(jié)X 線、MRI 等影像學(xué)指標(biāo)均有改善。而對于肩關(guān)節(jié)脫位Remplissage手術(shù)患者，體外沖擊波的治療機制可能是通過誘導(dǎo)疼痛抑制因子的釋放來減輕術(shù)后疼痛癥狀，同時刺激新生血管形成，加速岡下肌腱的腱骨愈合，進而達到有效促進肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的目的。

前期筆者在對Remplissage 手術(shù)患者術(shù)后早期觀察中發(fā)現(xiàn)，不少病例出現(xiàn)體側(cè)外旋活動度降低的現(xiàn)象，這與Frantz等[28]的一篇多中心隨訪結(jié)果符合，亦與其他國外研究報道差異不大[29-30]。Frantz等[28]指出，與單獨Bankart損傷修復(fù)術(shù)相比，Remplissage 手術(shù)患者術(shù)后6 個月26%出現(xiàn)超過20°體側(cè)外旋角度的丟失，42%出現(xiàn)＞20°外展90°外旋角度的丟失，5%出現(xiàn)外旋乏力。術(shù)后6 個月往往被作為衡量患者能否恢復(fù)工作、運動或娛樂的一個時間節(jié)點，恢復(fù)運動能力前通常需要恢復(fù)足夠的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度，否則可能增加脫位復(fù)發(fā)率或其他損傷風(fēng)險[31]。而在Remplissage手術(shù)后使用體外沖擊波實施物理治療，目的就在于減輕疼痛，促進腱骨愈合，促使患者早日開展有利于關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)訓(xùn)練。本研究觀察組患者實施體外沖擊波干預(yù)，術(shù)后3個月患者疼痛情況較對照組明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后6 個月體側(cè)外旋角度、外展90°外旋角度基本恢復(fù)正常，較好解決了Remplissage 術(shù)后外旋及外展90°外旋角度丟失問題，為患者肩關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)提供條件；而觀察組末次隨訪ASES 評分及Rowe 評分的改善，進一步證實Remplissage 手術(shù)后運用體外沖擊波進行物理治療可獲得更好的臨床收益。

綜上所述，對于采取Bankart 損傷修復(fù)聯(lián)合Remplissage 手術(shù)的肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定患者，使用沖擊波進行康復(fù)治療可改善患者疼痛癥狀，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，但遠期療效仍有待進一步隨訪觀察。此外，本研究為回顧性研究，樣本量較少，體外沖擊波對Remplissage手術(shù)后腱骨愈合的促進作用還需要與對照組進行MRI 影像學(xué)比較研究；沖擊波治療類型、能量水平、治療頻率、干預(yù)時間對臨床療效的影響亦有待深入探討。