尼可地爾與硝酸甘油對(duì)缺血性心臟病患者冠脈循環(huán)的影響

李麟 金艷 王永莉

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院心內(nèi)科 214002；2江蘇省軍區(qū)無錫第四干休所康復(fù)科 214000

缺血性心肌病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌長期缺血，進(jìn)而誘發(fā)心肌變性、壞死及纖維化，導(dǎo)致患者左心室功能障礙的一種特殊類型的冠心病，是引起心力衰竭的常見原因［1-2］。近年來，隨著人民生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，我國缺血性心臟病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，特別在高血壓、肥胖的中老年人群中多見，威脅患者的生命安全，且對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響［3］。目前，對(duì)本病的治療主要以藥物治療為主，且主要以常規(guī)的改善心肌缺血的藥物為主，同時(shí)有關(guān)該類藥物治療效果的評(píng)價(jià)多為小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏高級(jí)別的循證證據(jù)［4］。尼可地爾作為一種敏感性鉀離子通道開放劑，兼具硝酸酯樣作用和開放三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀離子通道的作用，對(duì)改善冠脈循環(huán)和緩解心絞痛癥狀具有一定效果［5］。但是目前，國內(nèi)外有關(guān)尼可地爾改善缺血性心臟病患者冠脈循環(huán)的研究較少［6］。因此，本研究收集來本院臨床診斷為缺血性心臟病患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，分別采用尼可地爾治療與硝酸甘油治療，各56例，觀察其治療效果，得出結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月本院臨床診斷為缺血性心臟病患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為尼可地爾組與硝酸甘油組，各56例。尼可地爾組男17例，女39例；年齡范圍為42～68歲，年齡（53.4±5.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)（28.2±5.2）kg/m2；有吸煙史者22例，高脂血癥者13例，高血壓史者10例，糖尿病史者11例。硝酸甘油組男19例，女37例；年齡范圍為44～69歲，年齡（52.8±5.4）歲；體質(zhì)量指數(shù)（27.6±4.9）kg/m2；有吸煙史者21例，高脂血癥者12例，高血壓史者11例，糖尿病史者12例。所有患者均對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為缺血性心臟病；（2）年齡＞18歲；（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%～40%；（4）所有患者均未行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療；（5）Syntax評(píng)分≥32分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死；（2）合并瓣膜性心臟病或心律失常；（3）心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（4）肝腎功能異常；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）不愿接受本次研究、未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診或中途退出研究的患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者在入院后均進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）系統(tǒng)監(jiān)測其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并給予患者缺血性心肌病的常規(guī)藥物治療，主要的藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、阿司匹林、利尿劑等。硝酸甘油組在必要時(shí)含服硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11021022，規(guī)格0.5 mg×100 s），1次用量為0.25～0.50 mg，舌下含服，每5 min可以重復(fù)使用1次，直至疼痛緩解，若15 min后總量達(dá)到3片而癥狀仍未緩解，需請(qǐng)主管醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估并對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整。尼可地爾組患者使用尼可地爾（商品名：喜格邁，日本中外制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20160539，規(guī)格5 mg×30 s），1次5 mg，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月后觀察其臨床療效，并對(duì)兩組患者隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對(duì)兩組患者治療過程中的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，其中主要指標(biāo)包括每個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間和ST段出現(xiàn)下移改變的起始時(shí)間。（2）對(duì)兩組患者治療前后的冠脈血流指標(biāo)進(jìn)行比較，其中反映冠脈血流的指標(biāo)包括校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）、TIMI心肌灌注幀數(shù)計(jì)數(shù)（TMPFC），兩者的觀測部位均為左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）。（3）對(duì)兩組患者治療前后的心指數(shù)（CI）和LVEF進(jìn)行比較，其中LVEF采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行監(jiān)測，CI采用右側(cè)股動(dòng)脈置管和右側(cè)鎖骨下靜脈置管，PICCO矯正即刻所得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為最終結(jié)果。（4）對(duì)兩組患者隨訪期間的不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較，其中主要不良事件包括心源性猝死、腦卒中、急性心力衰竭發(fā)作和再發(fā)心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)的分析采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)治療前，兩組缺血性心臟病患者在每個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間和ST段出現(xiàn)下移改變的起始時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組缺血性心臟病患者治療后的每個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)和每次心絞痛持續(xù)時(shí)間較治療前均有所減少，ST段出現(xiàn)下移改變的起始時(shí)間有所增加，且尼可地爾組心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次心絞痛持續(xù)時(shí)間均低于硝酸甘油組，ST段出現(xiàn)下移改變的起始時(shí)間高于硝酸甘油組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組缺血性心臟病患者治療前后臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組缺血性心臟病患者治療前后臨床指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別硝酸甘油組尼可地爾組t值P值例數(shù)56 56每個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)（次）治療前11.4±2.2 10.9±1.8 1.316 0.191治療后6.6±1.3a 2.1±0.7a 22.808＜0.001每次心絞痛持續(xù)時(shí)間（min）治療前10.2±1.9 10.7±2.1 1.321 0.189治療后7.5±1.4a 5.3±1.3a 8.617＜0.001 ST段出現(xiàn)下移改變的起始時(shí)間（min）治療前3.4±1.3 3.3±1.2 0.423 0.673治療后5.4±1.1a 7.2±1.5a 7.241＜0.001

2.2 冠脈血流指標(biāo)治療前，兩組缺血性心臟病患者的CTFC（LAD、LCX、RCA）和TMPFC（LAD、LCX、RCA）值之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組缺血性心臟病患者治療后的CTFC（LAD、LCX、RCA）和TMPFC（LAD、LCX、RCA）值均較治療前有所下降，且治療后尼可地爾組下降的幅度大于硝酸甘油組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組缺血性心臟病患者治療前后冠脈血流指標(biāo)比較（）

表2 兩組缺血性心臟病患者治療前后冠脈血流指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與硝酸甘油組治療后比較，bP＜0.05；CTFC為校正的TIMI幀數(shù)，TMPFC為TIMI心肌灌注幀數(shù)計(jì)數(shù)，LAD為左前降支，LCX為左回旋支，RCA為右冠狀動(dòng)脈

組別硝酸甘油組例數(shù)56 CTFC TMPFC RCA 151.37±6.63 145.26±9.25a 152.39±7.94 125.64±7.95ab LAD 53.86±2.93 49.68±2.14a 52.87±2.85 44.87±1.73ab 56尼可地爾組時(shí)間治療前治療后治療前治療后LCX 44.17±2.61 39.05±2.45a 44.32±2.73 33.83±1.59ab RCA 41.34±2.07 37.11±2.05a 40.95±2.34 31.23±1.62ab LAD 125.26±8.36 116.37±8.19a 126.14±8.84 111.58±7.94ab LCX 113.42±8.31 106.94±6.82a 114.27±8.15 102.47±7.72ab

2.3 CI和LVEF治療前，兩組缺血性心臟病患者的CI和LVEF值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組缺血性心臟病患者治療后的CI和LVEF值較治療前均有所升高，且治療后尼可地爾組升高的幅度大于硝酸甘油組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組缺血性心臟病患者治療前后CI和LVEF比較（）

表3 兩組缺血性心臟病患者治療前后CI和LVEF比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；CI為心指數(shù)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)

組別硝酸甘油組尼可地爾組t值P值例數(shù)56 56 CI［L/（min·m2）］治療前2.54±0.39 2.51±0.37 0.418 0.677治療后38.35±5.21a 44.34±5.53a 5.900＜0.001治療后3.21±0.53a 3.49±0.61a 2.593 0.011 LVEF（%）治療前34.91±3.42 34.23±3.13 1.098 0.275

2.4 隨訪期間不良事件發(fā)生情況兩組缺血性心臟病患者在心源性猝死和腦卒中發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；尼可地爾組急性心力衰竭發(fā)作率和再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均低于硝酸甘油組，且尼可地爾組總不良事件發(fā)生率為28.6%（16/56），低于硝酸甘油組76.8%（43/56），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組缺血性心臟病患者隨訪期間不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

缺血性心臟病是由于心肌長期缺血而導(dǎo)致其發(fā)生纖維化，進(jìn)而使患者出現(xiàn)各種臨床癥狀，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等［7］。傳統(tǒng)的治療模式對(duì)本病的臨床效果并不理想，未達(dá)到預(yù)期的治療效果，且對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大影響，威脅其生命安全［8］。相關(guān)研究又指出，如果不及時(shí)對(duì)缺血性心臟病進(jìn)行治療，就會(huì)導(dǎo)致冠心病的發(fā)生［9］。因此，對(duì)本病的治療已成為目前研究的一個(gè)重點(diǎn)問題。對(duì)缺血性心臟病治療的主要目的是預(yù)防心肌梗死和死亡的發(fā)生，延長患者壽命，其次是減少或消除患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量［10］。尼可地爾是首個(gè)上市的鉀離子通道開放劑，具有類硝酸酯的特性，同時(shí)還有敏感性鉀離子通道激動(dòng)劑的作用，與硝酸甘油不同，該藥對(duì)患者心率、血壓的影響很小，而產(chǎn)生抗心絞痛作用的劑量對(duì)心臟收縮的影響也很小，并能夠?qū)π呐K起到長期保護(hù)的作用［11］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，缺血性心臟病采用尼可地爾敏感性鉀通道治療方案的效果十分理想［12］。通過筆者查閱大量文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臨床對(duì)本藥的相關(guān)研究較少，有關(guān)該藥對(duì)缺血性心臟病患者冠脈循環(huán)的研究更少。因此，本研究收集來本院就診的缺血性心臟病患者，將其分為兩組，分別采用硝酸甘油和尼可地爾進(jìn)行治療，旨在進(jìn)一步觀察尼可地爾對(duì)缺血性心臟病患者的臨床效果及對(duì)患者冠脈循環(huán)的影響，進(jìn)而為本藥的臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者每個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)和每次心絞痛持續(xù)時(shí)間較治療前有所減少，ST段出現(xiàn)下移改變的起始時(shí)間有所增加，且尼可地爾組的變化大于硝酸甘油組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后兩組患者的LAD、LCX和RCA的CTFC和TMPFC值均較治療前有所下降，CI和LVEF值較治療前有所升高，且尼可地爾組的變化幅度大于硝酸甘油組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。尼可地爾組總不良事件發(fā)生率為28.6%（16/56），低于硝酸甘油組76.8%（43/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明缺血性心臟病患者長期服用尼可地爾可改善冠脈循環(huán)和心功能，降低心血管事件發(fā)生率，考慮可能與以下幾方面的原因有關(guān)：（1）尼可地爾是屬于硝酸酯類化合物，是ATP敏感性鉀通道開放劑，能夠通過促進(jìn)ATP敏感性鉀通道開放而增加細(xì)胞內(nèi)鉀離子的外流，擴(kuò)張冠脈血管，改善患者心肌組織供血，從而達(dá)到提供患者心功能的作用［13］。（2）尼可地爾還能通過ATP敏感性鉀通道保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，增加結(jié)構(gòu)型一氧化氮合酶的活性，降低誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的活性，從而減少過氧亞硝酸鹽的產(chǎn)生，進(jìn)而減少缺血再灌注對(duì)心肌組織的損傷作用，進(jìn)而改善心臟功能［14］。（3）尼可地爾還能在改善冠脈循環(huán)的基礎(chǔ)上起到保護(hù)心肌組織的作用，進(jìn)而可以減少心肌梗死面積，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（4）尼可地爾口服后吸收較快，生物利用度高，服藥0.5～1.0 h后便可達(dá)到血藥濃度的峰值，半衰期約為1 h，在體內(nèi)的有效作用時(shí)間為12 h左右，且其代謝產(chǎn)物的藥理活性小，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小，患者耐受性較高［15-16］。

綜上所述，缺血性心臟病患者長期服用尼可地爾可改善冠脈循環(huán)和心功能，降低心血管事件發(fā)生率，推薦在臨床上應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。