表皮生長因子受體表達(dá)水平與甲狀腺乳頭狀癌疾病進(jìn)展的相關(guān)性的meta分析

朱玉嬌 李玥 宋守君 薛海波

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 256603

原發(fā)性甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的1%，為我國排名第7位的常見惡性腫瘤，在女性常見惡性腫瘤中排第3位［1-3］。最常見的甲狀腺惡性腫瘤為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），占甲狀腺癌的80%～85%［4］。近幾十年來PTC的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速上升［5］。雖然PTC病理類型分化良好，生長緩慢，惡性程度低，但具有多中心的發(fā)生趨勢(shì)，早期可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征［6］。目前針對(duì)此類腫瘤的防治研究已成為本領(lǐng)域的熱點(diǎn)。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）屬于酪氨酸激酶ErbB家族，這些跨膜蛋白在與EGF家族的肽生長因子結(jié)合后被激活并發(fā)揮作用［7］。研究發(fā)現(xiàn)EGFR在許多癌癥中存在過度表達(dá)或突變，特別是在乳腺癌、卵巢癌和非小細(xì)胞肺癌中，它的過度表達(dá)及激活與預(yù)后差、耐藥、腫瘤轉(zhuǎn)移和低生存率有關(guān)，但EGFR與PTC臨床特征的關(guān)系尚未明確［8］。為此，本研究通過數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行meta分析，以明確EGFR表達(dá)水平與PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期等臨床特征的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床預(yù)后判斷及藥物選擇。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及數(shù)據(jù)庫選擇使用計(jì)算機(jī)搜索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Medline、Cochrane圖書館、SinoMed、Embase、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，對(duì)2020年10月之前發(fā)表的論文進(jìn)行系統(tǒng)檢索。語種限定為中英文，搜索使用醫(yī)學(xué)主題詞及關(guān)鍵詞進(jìn)行手動(dòng)搜索及參考回溯：中文“表皮生長因子受體”“甲狀腺乳頭狀癌”“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”“腫瘤長徑”“臨床分期”，英文“EGFR”“epidermal growth factor receptor”“papillary thyroid carcinoma”“l(fā)ymph node”“distant metastasis”“tumor diameter”“clinical stage”。同時(shí)對(duì)檢索到的文章的參考列表進(jìn)行審查，以確定其他研究。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于EGFR、PTC及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期等的一次性文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)研究方法均為病例-對(duì)照研究并分析EGFR與PTC臨床特征相關(guān)性；（3）納入的患者均行手術(shù)治療，并且術(shù)后病理明確診斷為PTC，性別、國籍、疾病嚴(yán)重程度不限；（4）EGFR檢測(cè)方法不受限；（5）納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)均有全文可供提取。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及論文；（2）個(gè)案報(bào)道、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議報(bào)告、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；（3）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)方法不嚴(yán)謹(jǐn)；（4）無可用數(shù)據(jù)及非病例-對(duì)照研究的文獻(xiàn)；（5）細(xì)針穿刺活檢抽取組織的文獻(xiàn)；（6）文獻(xiàn)研究對(duì)象有其他惡性腫瘤疾病史。

1.3 數(shù)據(jù)的提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立檢索、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)并交叉核對(duì)數(shù)據(jù)，剔除不合格及不相關(guān)文獻(xiàn)，若有分歧，可征求第3名研究者的意見。提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、國家、樣本量、EGFR表達(dá)情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤長徑、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期等臨床特征信息等。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）：包括研究人群的選擇（4分）、組間可比性（2分）和暴露因子的測(cè)定（3分），三者相加得出NOS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所提取的數(shù)據(jù)應(yīng)用RevMan 5.3及STATA 12.0進(jìn)行meta分析。根據(jù)meta分析的要求提取數(shù)據(jù)、建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)EGFR高表達(dá)組及低表達(dá)組中PTC患者臨床特征（性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤長徑、臨床分期）比較進(jìn)行meta分析。對(duì)所選二分類變量采用比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）來表示（P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），分析結(jié)果用森林圖表示。采用I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P＞0.1且I2＜50%，考慮異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1且I2＞50%，考慮異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過剔除單個(gè)研究并觀察對(duì)合并效應(yīng)量的影響進(jìn)行敏感性分析，并采用Begg檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果在數(shù)據(jù)庫中使用檢索詞檢索，共檢索到298篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)80篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要排除不相干文獻(xiàn)127篇，通過按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀全文，剔除無可用數(shù)據(jù)62篇，排除非病例對(duì)照研究22篇，最終共納入7篇文章，其中1篇中文文獻(xiàn)、6篇英文文獻(xiàn)。根據(jù)NOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分范圍為0～9分，得分≥6分相當(dāng)于高質(zhì)量文獻(xiàn)。該7篇納入的病例對(duì)照研究評(píng)分在6～9分，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較可靠，見圖1、表1。

表1 納入研究的7篇文獻(xiàn)的基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 EGFR與PTC患者性別的相關(guān)性對(duì)來自6項(xiàng)研究的597例PTC患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示OR值為0.95，95%CI為0.63～1.43，效應(yīng)量檢驗(yàn)提示：Z=0.27，P=0.79，森林圖顯示其OR的95%CI落在森林圖垂直線上，這些數(shù)據(jù)顯示EGFR表達(dá)水平與PTC患者性別之間無相關(guān)性，見圖2。

圖2 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者性別之間的關(guān)系

2.2.2 EGFR與PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性納入7篇文章進(jìn)行meta分析，共涉及636例PTC患者。其中370例EGFR高表達(dá)患者中181例（48.9%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，266例EGFR低表達(dá)患者中58例（21.8%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。meta分析顯示，OR=4.88，95%CI為3.29～7.24，整體效果檢驗(yàn)Z=7.86，P＜0.000 01，其OR的95%CI落在森林圖的右邊，表明EGFR高表達(dá)與PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在明顯相關(guān)性，EGFR的高表達(dá)可能促進(jìn)了PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見圖3。

圖3 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.2.3 EGFR與PTC腫瘤長徑的相關(guān)性其中2項(xiàng)研究分析了EGFR與PTC患者腫瘤長徑之間的關(guān)系，根據(jù)原發(fā)病腫瘤的大小分為＜2.3 cm組和≥2.3 cm組，meta分析顯示OR為2.23（95%CI：1.25～3.98），在森林圖中OR的95%CI置于垂直線的右側(cè)（總效應(yīng)量檢驗(yàn)：Z=2.72，P=0.007），表明EGFR高表達(dá)與PTC患者腫瘤大小存在相關(guān)性，見圖4。

圖4 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者腫瘤長徑之間的關(guān)系

2.2.4 EGFR與PTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性7項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究分析了EGFR與PTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系，meta分析結(jié)果顯示，OR為4.12（95%CI：1.52～11.19），OR的95%CI位于森林地圖垂直線的右側(cè)（總體效果測(cè)試中Z=2.78，P=0.005），提示EGFR高表達(dá)與PTC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性，見圖5。

圖5 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系

2.2.5 EGFR與PTC患者臨床分期的相關(guān)性對(duì)納入的4項(xiàng)研究進(jìn)行了meta分析，并根據(jù)臨床分期分為兩組，一組為Ⅰ、Ⅱ期，另一組為Ⅲ、Ⅳ期。結(jié)果顯示，OR=2.30（95%CI：1.47～3.60），OR的95%CI位于森林地圖垂直線的右側(cè)（Z=3.66，P=0.000 2）。上述分析結(jié)果提示，EGFR表達(dá)水平與PTC患者臨床分期存在明顯相關(guān)性，EGFR的過度表達(dá)可能促進(jìn)PTC的侵襲、生長或轉(zhuǎn)移，見圖6。

圖6 表皮生長因子受體與甲狀腺乳頭狀癌患者臨床分期之間的關(guān)系

2.3 發(fā)表偏倚檢測(cè)與敏感性分析以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、性別為效應(yīng)指標(biāo)對(duì)meta分析納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Begg檢測(cè)，各檢測(cè)結(jié)果Pr＞|Z|＞0.05（continuity corrected），結(jié)果均提示各文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚。通過分別剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在逐一剔除單個(gè)研究后異質(zhì)性（I2）無明顯變化，且方向與之前未發(fā)生變化，提示上述結(jié)果基本可靠。

3 討 論

表皮生長因子受體家族（HER）由4種同源跨膜蛋白構(gòu)成，包括EGFR/HER1/ErbB1、HER2/ErbB2、HER3/ErbB3和HER4/ErbB4。其中EGFR屬于酪氨酸激酶受體（RTK），它由一個(gè)具有激酶活性的C端胞內(nèi)區(qū)和一個(gè)N端胞外配體結(jié)合位點(diǎn)（一個(gè)疏水性跨膜結(jié)構(gòu)域）組成［16］。EGFR是一種橫跨細(xì)胞膜的受體蛋白，它在細(xì)胞表面被EGF誘導(dǎo)形成二聚體，從而激活其酪氨酸激酶活性造成受體反磷酸化。EGFR的酪氨酸自磷酸化位點(diǎn)與下游的信號(hào)蛋白形成大的信號(hào)復(fù)合物，這種復(fù)合物可以促進(jìn)各種信號(hào)通路（如PI3K/AKT/mTOR、RAS/RAF/MEK1/ERK1/2）的激活，最終造成細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、遷移等不同的生物學(xué)反應(yīng)，甚至可以造成細(xì)胞的侵襲性。在高達(dá)30%的實(shí)體瘤（包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、頭頸癌和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）中EGFR均有表達(dá)，而它的過度表達(dá)和激活突變通常與預(yù)后不良相關(guān)［8，17］。

PTC是預(yù)后較好的內(nèi)分泌腫瘤，雖然PTC患者中的大多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)，但仍有部分PTC患者的臨床過程是不可預(yù)測(cè)的，往往死于局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移性疾病。因此，確定PTC患者預(yù)后差的高危因素非常重要，但目前尚缺乏相對(duì)特異性的指標(biāo)來調(diào)整監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后，所以有必要進(jìn)行能夠預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞侵襲性標(biāo)志物的探索［18］。既往已有研究發(fā)現(xiàn)EGFR在PTC、甲狀腺濾泡狀癌、間變性甲狀腺癌中均有表達(dá)。體外試驗(yàn)研究證實(shí)，使用抗EGFR抗體和EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑AG1478通過抑制EGFR而對(duì)甲狀腺癌細(xì)胞株起到了抗增殖作用［19-20］。Kim等［21］研究報(bào)道，使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑AEE788對(duì)體外培養(yǎng)的間變性甲狀腺癌細(xì)胞具有抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡的作用。然而，臨床研究的結(jié)果存在一定差異。有些臨床研究證實(shí)EGFR高表達(dá)能促進(jìn)甲狀腺癌浸潤性，而另有研究發(fā)現(xiàn)高表達(dá)的EGFR與甲狀腺乳頭狀微小癌的淋巴侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)［22］。因此，鑒于目前研究結(jié)果的不一致性，有必要運(yùn)用meta分析方法將此類研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析評(píng)價(jià)。

本研究中最終納入了7篇病例-對(duì)照研究，涉及636例PTC患者。meta分析結(jié)果顯示，EGFR高表達(dá)是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=4.88，95%CI：3.29～7.24；合并效應(yīng)量檢驗(yàn)，Z=7.86，P＜0.000 01）、遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移（OR=4.12，95%CI：1.52～11.19；合并效應(yīng)量檢驗(yàn)，Z=2.78，P=0.005）、腫瘤增大（OR：2.23，95%CI：1.25～3.98；合 并效 應(yīng) 量 檢 驗(yàn)，Z=2.72，P=0.007）及高臨床分期（OR=2.30，95%CI：1.47～3.60；合并效應(yīng)量檢驗(yàn)，Z=3.66，P=0.000 2）的危險(xiǎn)因素。但是并沒有發(fā)現(xiàn)EGFR與性別之間相關(guān)性（P=0.79）。這提示EGFR的過度表達(dá)可能在PTC腫瘤生長、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期等方面發(fā)揮著重要作用，參與了PTC疾病進(jìn)展的過程。因此，EGFR表達(dá)水平對(duì)PTC患者預(yù)后的判斷具有一定的臨床意義，進(jìn)而指導(dǎo)靶向治療藥物的選擇。

早期、高分化型甲狀腺癌多數(shù)可以治愈，晚期、低分化或未分化患者大多數(shù)行姑息治療，分子靶向治療的出現(xiàn)儼然為當(dāng)前和未來臨床需求提供了潛在的甲狀腺癌治療策略。目前多激酶酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）等靶向藥物治療甲狀腺癌成為研究熱點(diǎn)。索拉非尼是第1個(gè)進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)的TKIs，并于2013年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性難治性分化型甲狀腺癌（DTC）。樂伐替尼完成了在放射性碘（RAI）難治性DTC患者中進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究，并于2015年被FDA批準(zhǔn)用于RAI耐藥轉(zhuǎn)移性DTC。Kim等［23］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，樂伐替尼和索拉非尼交替對(duì)難治性甲狀腺癌治療效果較好。亦有報(bào)道稱EGFR在甲狀腺癌中過度表達(dá)顯著高于其他類型的癌癥［24］。關(guān)于對(duì)EGFR的靶向藥物如嵌合單克隆抗體（帕尼妥單抗和西妥昔單抗等）和EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼）對(duì)甲狀腺癌治療的相關(guān)研究也相繼報(bào)道。有研究顯示在轉(zhuǎn)移性間變性甲狀腺癌小鼠模型中使用EGFR和組蛋白去乙酰化酶（HDAC）的雙重抑制劑CUDC-101發(fā)現(xiàn)可以抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移，并顯著延長生存期［25］。Schiff等［26］研究發(fā)現(xiàn)，吉非替尼單獨(dú)和紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用能夠降低裸鼠甲狀腺癌細(xì)胞模型中癌細(xì)胞的生長。Wang等［27］將EGFR靶向單克隆抗體西妥昔單抗（C225）聯(lián)合10-羥基喜樹堿（10-HCPT）結(jié)合在納米顆粒表面，利用低強(qiáng)度聚焦超聲聚焦甲狀腺組織，在間變性甲狀腺癌裸鼠體內(nèi)抑制了腫瘤生長。在應(yīng)用相關(guān)靶向等藥物治療后是否會(huì)降低PTC患者的侵襲性，從而提高患者的生存率仍需要進(jìn)一步的深入研究。

由于本研究最終納入的相關(guān)研究相對(duì)較少，并且尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，尚未能針對(duì)PTC其他相關(guān)臨床特征，如甲狀腺浸潤、血管鈣化、組織學(xué)亞型、腫瘤復(fù)發(fā)率等情況進(jìn)行分析，存在一定的局限性。未來期待有更多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的完成并進(jìn)一步明確EGFR表達(dá)水平與PTC相關(guān)臨床特征之間的關(guān)系，為PTC預(yù)后及防治提供新的治療靶點(diǎn)。