非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床分析

姚艷嬌，鄭帆，陳迎月

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院眼科，福建福州 350007

前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neurop athy,ION)是由于供應(yīng)篩板前區(qū)視神經(jīng)乳頭血源的小血管發(fā)生缺血性病變，致使視神經(jīng)乳頭供血不足而產(chǎn)生梗死所致的一種急性缺血缺氧性疾病，按其發(fā)病原因不同，分為非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION）和動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變，其中NAION是臨床最常見的缺血性視神經(jīng)病變類型[1]。臨床典型表現(xiàn)為突發(fā)無(wú)痛性視力驟降、與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損，視乳頭水腫[2]，治療效果不理想，部分患者預(yù)后差，嚴(yán)重者可致盲[3]，目前對(duì)該病不同嚴(yán)重程度和不同干預(yù)時(shí)間對(duì)疾病預(yù)后相關(guān)性的影響報(bào)道較少，方便選擇2014年9月—2019年9月該院收治療的84例NAION患者為研究對(duì)象，對(duì)其發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)疾病、初診視力、視野損傷情況、初診時(shí)間、治療效果等進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床提供更有力的證據(jù)，指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的84例均為該院的就診患者，其中男44例，女40例；年齡44～82歲，平均(63.05±9.65)歲；發(fā)病年齡50歲以下者10例，50～59歲22例，60～69歲32例，70～79歲18例；80歲以上者2例；單眼發(fā)病54例（64.29%），雙眼發(fā)病30例（35.71%）；病程在1周以內(nèi)者31例，1周以上～2周者15例，2周以上～1個(gè)月者19例，1～3個(gè)月者8例，3個(gè)月～以上者11例；合并高血壓病58例（69.05%），糖尿病32例(38.10%)。視力:眼前手動(dòng)～1.0不等。眼前手動(dòng)～0.08：28例，0.1以上56例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中老年患者，突發(fā)的無(wú)痛性視力下降；②瞳孔對(duì)光反射遲鈍，RAPD+（雙眼受累或另一眼曾患視神經(jīng)疾患者可無(wú)此體征）；③眼底表現(xiàn)：視盤局部或全部水腫，邊界不清；伴或不伴視盤旁出血，滲出；④視野：與生理盲點(diǎn)相連的弧形視野缺損最常見，可有不同象限的多形態(tài)缺損；⑤熒光素眼底血管造影（FFA）：早期表現(xiàn)可見視乳頭局限性弱熒光區(qū)，但晚期有明顯的熒光滲漏，顯現(xiàn)高熒光。晚期表現(xiàn)為視盤出現(xiàn)萎縮區(qū)，萎縮區(qū)在造影過程中一直呈見弱熒光[2]；⑥晚期表現(xiàn)為典型的原發(fā)性視神經(jīng)萎縮；⑦排除動(dòng)脈炎性AION、壓迫性、炎性、青光眼性、中毒性及其他視神經(jīng)病變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合該研究的診療方案,并記錄資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有明顯的視網(wǎng)膜病變者；包括高度近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；②有明顯白內(nèi)障影響眼底檢查或檢查及資料不完善者。

1.4 方法

①球后注射曲安奈德（國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）40 mg；②復(fù)方樟柳堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000495）2 mL，患眼顳側(cè)穴位注射，14 d為1個(gè)療程，治療1～4個(gè)療程；③營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥+血管擴(kuò)張劑；④降眼壓；⑤對(duì)患者發(fā)病前基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察治療6個(gè)月后患者視力、視野的恢復(fù)情況，比較發(fā)病后不同就診時(shí)間患者的療效差別及初次就診時(shí)不同視力損傷程度對(duì)預(yù)后的影響。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

視力：0：下降或無(wú)增加；1：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力增加1行，或視力從眼前指數(shù)增為0.02，或從0.02增為0.05，或從0.05增為0.1，無(wú)光感變?yōu)橛泄飧校?：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力增加2行，或視力從無(wú)光感、光感不確增為0．02，視力從眼前指數(shù)增為0.05，或從0.02增為0.1，或從0.05增為0.2；3：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力增加3行，或視力從無(wú)光感、光感不確增為0．05，視力從眼前指數(shù)增為0.1，或從0.02增為0.2，或從0.05增為0.3；4：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力增加4行，或視力≥1.0，或視力從無(wú)光感、光感不確增為0．1，視力從眼前指數(shù)增為0.2，或從0.02增為0.3，或從0.05增為0.4。

視野：0：視野缺損增加，或缺損無(wú)減少；1:視野缺損范圍減少＜15%,平均視野閾值增加10%以下；2:視野缺損范圍減少15%～30%,平均視野閾值增加10%～20%；3:視野缺損范圍減少30%～40%,平均視野閾值增加20%～30%；4:視野缺損范圍減少＞40%,或平均視野閾值增加30%以上。

眼底：以視盤的改變?yōu)榕袛嘀笜?biāo)，0：無(wú)改變，1：提高1個(gè)級(jí)別；2：提高2個(gè)級(jí)別；3：提高3個(gè)級(jí)別；4：提高4個(gè)級(jí)別。

根據(jù)以上項(xiàng)目在判斷療效時(shí)的重要性，分別給予下列權(quán)數(shù)：視力權(quán)數(shù)為4，眼底權(quán)數(shù)為2，視野權(quán)數(shù)為3。受試者總分最低為0分，最高為36分。無(wú)效：0～2分；有效：3～11分；顯效：12～23分，治愈：≥24分[3]?？偢纳坡蕿橹斡?顯效率+有效率，顯效率為治愈率+顯效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 84例患者治療效果分析

84例臨床治愈4例（4.76%），顯效27例（32.14%），有效25例（29.76%），無(wú)效28例（33.33%），總改善率為66.67%。

2.2 發(fā)病后不同初診時(shí)間對(duì)療效的影響

2.2.1 不同病程患者治療總改善率情況 發(fā)病1周內(nèi)、1～2周、2～4周、1個(gè)月以上就診者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.730，P＜0.05）；發(fā)病1～3個(gè)月與3個(gè)月以上就診者療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P＞0.05）。見表1。

表1 不同病程患者治療總改善率情況

2.2.2 發(fā)病1個(gè)月內(nèi)不同病程患者治療顯效率情況 發(fā)病1周內(nèi)顯效率為80.00%，1～2周為46.15%,2～4周為21.43%,1周內(nèi)、1～2周、2～4周治療顯效率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.131，P＜0.05）。見表2。

表2 發(fā)病1個(gè)月內(nèi)不同病程患者治療顯效率情況

2.3 發(fā)病病程1個(gè)月內(nèi)不同初始視力治療改善率情況

發(fā)病1個(gè)月內(nèi)就診患者中,就診初始視力為眼前手動(dòng)～0.08者經(jīng)治療后視力提高總改善率為60.71%,視力0.1及以上者視力總改善率為94.59%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.415，P＜0.01）。見表3。

表3 發(fā)病病程1個(gè)月內(nèi)不同初始視力治療改善率情況

3 討論

在前部缺血性視神經(jīng)病變中，NAION占比90%～95%[4]，是繼青光眼之后第二常見的視神經(jīng)病變[5-6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組在2015年發(fā)布的《我國(guó)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變?cè)\斷和治療專家共識(shí)（2015年）》中顯示：非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病率可達(dá)0.23～1.02萬(wàn)[7]，它通常影響50歲以上的人群，發(fā)病年齡為57～65歲，然而，在40歲以下有或無(wú)血管病變危險(xiǎn)因素的患者中也有報(bào)道[5，8]。該病發(fā)病機(jī)制目前臨床尚未完全明確，已證實(shí)其發(fā)生與高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血脂等全身性疾病有關(guān)，同時(shí)一些局部因素，如小視盤、視杯狹窄、眼內(nèi)壓與灌注壓失衡也是其危險(xiǎn)因素，其中高血壓被認(rèn)為是首要危險(xiǎn)因素[9],糖尿病是重要的高危因素。有研究表明[10]，糖尿病不僅增加了NAION患者單眼的患病風(fēng)險(xiǎn)，而且還增加了NAION患者健康眼和30%～36%的NAION患者同時(shí)患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。該次研究病歷中，合并高血壓病58例（69.05%），糖尿病32例(38.10%)。與有關(guān)文獻(xiàn)[11]所報(bào)道的NAION合并高血壓69.7%、糖尿病39.4%高度一致。長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)可引起供應(yīng)視盤睫狀后動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，釋放異常血管活性因子，小動(dòng)脈管壁增厚及管腔狹窄，導(dǎo)致視神經(jīng)供血減少，出現(xiàn)視乳頭低灌注甚至無(wú)灌注[12]，長(zhǎng)期高血糖誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種損傷因子從而誘發(fā)一系列促炎、促凝反應(yīng)，導(dǎo)致小動(dòng)脈管腔狹窄，血流速度減慢，造成視乳頭長(zhǎng)期缺血缺氧；還會(huì)使血管通透性增加，引起組織細(xì)胞水腫，視盤缺血缺氧與水腫相互影響，形成惡性循環(huán)[12-13]。

及時(shí)就診、及時(shí)治療是提高NAION患者視功能、改善預(yù)后的關(guān)鍵性因素，因神經(jīng)組織對(duì)缺血缺氧耐受差，視神經(jīng)缺血導(dǎo)致視神經(jīng)纖維的損傷病程越長(zhǎng)者視神經(jīng)纖維損傷越嚴(yán)重。Slater BJ等[14]研究發(fā)現(xiàn)，梗阻后最大限度的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡出現(xiàn)在第2～3周。周歆等[15]通過研究NAION視盤周圍視神經(jīng)纖維層厚度也證實(shí)：在NAION發(fā)病早期，即處在視盤水腫期時(shí)，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的功能已經(jīng)出現(xiàn)顯著改變,在視盤水腫消退到出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮后，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的功能沒有恢復(fù)。該研究中發(fā)病超過1個(gè)月就診患者治療有效率明顯低于1個(gè)月內(nèi)就診者，初診病程短于1個(gè)月患者，1周內(nèi)就診者、1～2周就診者、2～4周就診者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示雖然經(jīng)過治療后，缺血區(qū)供血得到了改善，但因早期視神經(jīng)水腫缺血性壞死，部分視力及視野損傷常具有不可逆性，故對(duì)病變?cè)缙谔峁┘皶r(shí)有效的治療顯得尤為重要。

視神經(jīng)水腫被認(rèn)為是NAION患者早期視功能損傷的主要原因，水腫的嚴(yán)重程度與視功能損傷程度正相關(guān)。該研究中患者初始視力＞0.1者治療的總有效率與＜0.1者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.415，P＜0.05），提示患者預(yù)后與初始發(fā)病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，就診時(shí)初始視力損傷嚴(yán)重時(shí)，視力改善更有限。

該次研究中發(fā)病1周內(nèi)就診者治療總有效率（80.65%）低于1～2周就診者總有效率（86.66%），考慮與初始發(fā)病視力損傷嚴(yán)重者更積極就醫(yī)有關(guān)。

綜上所述，NAION的治療預(yù)后與初始就診視力的嚴(yán)重程度正相關(guān)，在一定時(shí)間內(nèi)與發(fā)病時(shí)長(zhǎng)負(fù)相關(guān)。希望該文能給臨床工作者在診療活動(dòng)中對(duì)該病的預(yù)后判斷及不同發(fā)病時(shí)長(zhǎng)內(nèi)干預(yù)的必要性提供參考，由于該研究積累的樣本量不大，觀察時(shí)間有限，還需要更長(zhǎng)期的觀察和研究。