基層醫(yī)院內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石的學(xué)習(xí)曲線研究*

唐 雪，唐尚軍，余灝東，羅 濤，孫華玲，王于梅，夏良錢，向 飛，楊生芳，胡森陽

(重慶市黔江中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 409000)

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)發(fā)病率較高的疾病之一，常常以膽總管中下段多見，且隨著結(jié)石增大、下移、堆積，多數(shù)還會(huì)累及肝總管。該病通常是由于寄生蟲感染、膽管細(xì)菌感染等導(dǎo)致，主要臨床表現(xiàn)有腹痛、黃疸及惡心等。目前，該疾病的首要治療方式為手術(shù)，但術(shù)后二次復(fù)發(fā)率高、殘石率高，手術(shù)效果大打折扣。創(chuàng)傷小、重復(fù)治療易于接受的診療方案成為消化病醫(yī)務(wù)工作中探討的焦點(diǎn)。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前消化內(nèi)科較成熟使用的內(nèi)鏡高級(jí)診療技術(shù)之一，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、治療費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上治療膽總管結(jié)石的首選治療手段[1]。但ERCP作為一種有創(chuàng)的操作技術(shù)，雖然在膽管和胰腺疾病微創(chuàng)治療方面有優(yōu)勢，但難以避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[2]，且操作難度相較其他消化常用內(nèi)鏡技術(shù)更大[3-4]，故初學(xué)者要較熟練地使用這門技術(shù)，需要一定的學(xué)習(xí)曲線。本研究旨在對(duì)2013年1月至2019年5月本院同一名主刀醫(yī)師行ERCP治療膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究ERCP治療膽總管結(jié)石的學(xué)習(xí)曲線，以期為基層醫(yī)院的應(yīng)用和推廣提供參考意見，為ERCP初學(xué)者安全、快捷地掌握該技術(shù)操作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院消化內(nèi)科2013年1月至2019年5月同一名主刀醫(yī)師行ERCP治療膽總管結(jié)石患者100例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)施行時(shí)間先后順序平均分為5組(A～E組)，每組20例患者。5組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)超聲、腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振膽胰管成像確診為膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝嚴(yán)重纖維化；(2)合并有急性膽源性胰腺炎或嚴(yán)重器官功能障礙；(3)凝血功能障礙；(4)妊娠期女性；(5)患有精神疾病無法配合。患者術(shù)前簽署知情同意書并擇期行手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)師為同一名消化內(nèi)科具有該手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生，助手為消化內(nèi)科固定的一名主管護(hù)師及介入室的一名護(hù)士。

表1 各組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1儀器與設(shè)備 采用日本PENTAX公司A120127型電子十二指腸鏡，美國GE公司Inno-va21001Q數(shù)字化血管造影系統(tǒng)，O-LYmpus公司三腔乳頭切開刀、德國ERBE Icc-200型氬氣刀工作站，以及各種ERCP治療所需配件。

1.2.2治療方法 術(shù)前于患者咽部應(yīng)用丁卡因膠漿進(jìn)行表面麻醉，肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg和山莨菪堿注射液10 mg。術(shù)中經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降段內(nèi)側(cè)，查找十二指腸大乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將大乳頭切開并插入導(dǎo)管，向?qū)Ч軆?nèi)注入造影劑。在X線下對(duì)結(jié)石位置、大小、數(shù)目等進(jìn)行觀察，經(jīng)乳頭切口插入取石網(wǎng)籃后將結(jié)石套取出，無法直接取出的患者可聯(lián)合機(jī)械碎石等方式取出結(jié)石。取石結(jié)束后行膽管造影可見無充盈缺損，膽管通暢。取石后常規(guī)放置鼻膽引流管，觀察膽汁引流量及有無膽管出血。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較5組治療效果、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。ERCP術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

2 結(jié) 果

2.1各組患者圍手術(shù)期資料比較 入組的全部患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胰腺炎、術(shù)后穿孔及術(shù)后膽管炎等情況見表2。5組患者的手術(shù)時(shí)間基本呈下降趨勢，A、B、C、D、E組患者之間的手術(shù)時(shí)間綜合比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但E組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于A、B、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(術(shù)后胰腺炎、術(shù)后穿孔、術(shù)后膽管炎)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

2.2手術(shù)時(shí)間波動(dòng) 學(xué)習(xí)曲線長短評(píng)價(jià)較為理想的指標(biāo)是手術(shù)時(shí)間。隨著手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間逐漸趨于穩(wěn)定，手術(shù)例數(shù)達(dá)到80例以后，移動(dòng)平均線基本趨于穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間在移動(dòng)平均線周圍波動(dòng)不大。

3 討 論

膽總管結(jié)石為膽管系統(tǒng)的常見疾病，其好發(fā)于膽總管下段，分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石，在有癥狀的膽囊結(jié)石患者中，約有20%的患者可能合并膽總管結(jié)石[6]?！?019年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療》中指出[7]：所有的膽總管結(jié)石患者，無論是否有臨床癥狀，在能夠耐受手術(shù)的前提下，均應(yīng)進(jìn)行取石治療，以降低其后期發(fā)生疼痛、部分或完全膽管梗阻導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎及繼發(fā)性膽汁性肝硬化等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

膽總管結(jié)石的治療方式多種多樣，應(yīng)根據(jù)不同患者、不同病因、病程不同階段采取個(gè)體化的治療方案。ERCP自1968年問世以來[9]，一直是胃腸內(nèi)鏡領(lǐng)域的重要技術(shù)創(chuàng)新，它將影像學(xué)與內(nèi)鏡操作技術(shù)相結(jié)合，其使用率隨時(shí)間的增加呈逐漸增加趨勢。目前，ERCP已經(jīng)成為臨床上治療膽總管結(jié)石最有效的手段之一，開創(chuàng)了微創(chuàng)介入診治的新局面。

我國已邁入老齡化階段，患膽管疾病患者中高齡患者所占比例逐漸增加。然而，此類高齡患者往往合并多種不宜手術(shù)的并發(fā)癥，難以耐受手術(shù)，且術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。ERCP因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少、治療費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上治療膽總管結(jié)石的首選治療手段[1]。所以，非常有必要在基層醫(yī)院開展ERCP，使更多患者獲益。

目前，國內(nèi)有很多熟練掌握ERCP技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)生，但真正能完成復(fù)雜ERCP操作者卻較少，主要集中在某些大型內(nèi)鏡培訓(xùn)中心。除技術(shù)水平的發(fā)展不均衡，ERCP設(shè)備的利用率也存在很大差異，已配備十二指腸鏡及數(shù)字減影設(shè)備的三級(jí)以下醫(yī)院并不能充分開展治療性ERCP，治療例數(shù)甚少，甚至出現(xiàn)ERCP適應(yīng)證患者最終卻接受外科手術(shù)治療。因此，應(yīng)盡快在基層醫(yī)院中提高ERCP技術(shù)的普及和均衡發(fā)展。

盡管由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施ERCP安全而有效，但ERCP是一種侵入性的操作，醫(yī)生需要足夠的手術(shù)量來保證其操作的熟練性。ERCP手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥難以避免，可能出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管感染等并發(fā)癥，不但增加患者的痛苦、延長住院時(shí)間、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至有可能危及患者生命。國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ERCP相關(guān)并發(fā)癥可發(fā)生在多達(dá)10%的手術(shù)病例中，相關(guān)致死率為1%[10]。術(shù)后胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)中插管困難、多次胰管顯影均可誘發(fā)術(shù)后胰腺炎[11]。國外最新一項(xiàng)涉及13 296例患者的薈萃分析結(jié)果顯示：術(shù)后胰腺炎發(fā)生率約為9.7%，在高危人群中發(fā)生率甚至可達(dá)14.7%，絕大多數(shù)患者為輕癥胰腺炎，總體致死率約為0.7%[12]。出血是ERCP最嚴(yán)重，同時(shí)也是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0.3%～9.6%[13]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，消化道穿孔、膽管感染發(fā)生率分別為0.08%～0.60%[14]、0.5%～3.0%[15]。南京鼓樓醫(yī)院回顧性分析了該院4 234例ERCP術(shù)后患者，出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率為2.4%[16]。如何降低ERCP并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者手術(shù)安全和術(shù)后快速恢復(fù)，一直以來是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)問題。國外meta分析結(jié)果顯示，通過提高ERCP插管成功率可減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。WEISER等[19]研究表明，困難插管是ERCP并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有專家共識(shí)指出，膽總管和(或)主胰管的選擇性插管是ERCP手術(shù)成功的基礎(chǔ)[20]。雖然我國在選擇性插管方面的總體成功率已高于90%，但仍存在5%～10%的插管失敗病例[3]。

ERCP手術(shù)成功率隨著初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的增加而增長，并發(fā)癥發(fā)生率則會(huì)隨之降低，反映了ERCP操作熟練需要一定的學(xué)習(xí)曲線[21]。在ERCP技術(shù)學(xué)習(xí)的最初階段，學(xué)習(xí)曲線的意義在于可用于評(píng)價(jià)其技術(shù)的難易程度，了解并熟悉其學(xué)習(xí)曲線，對(duì)該技術(shù)的臨床安全、教學(xué)、評(píng)估非常必要。ERCP作為一種高級(jí)內(nèi)鏡診療技術(shù)，其專業(yè)人員培訓(xùn)方案及能力評(píng)價(jià)方式一直以來備受爭議。國外有研究指出，初學(xué)者在ERCP學(xué)習(xí)過程中的能力評(píng)價(jià)方式尚無較明確的定義，主要依據(jù)所完成的最少手術(shù)數(shù)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議，每位初學(xué)者至少要完成200例ERCP手術(shù)，膽總管選擇性插管率成功率大于80%～90%，才能熟練掌握該操作[22]。也有研究指出，初學(xué)者可能需要完成70～400例ERCP手術(shù)才能在膽管選擇性插管方面達(dá)到一定的成功率[23]。

綜上所述，學(xué)習(xí)ERCP具有顯著的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)操作約80例后，術(shù)者的操作技能可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)然，本研究因樣本量小，存在一定的局限，作者將聯(lián)合周邊區(qū)縣醫(yī)院進(jìn)行多中心臨床研究，以期得到更多、更可靠的研究數(shù)據(jù)。