左室舒張功能與非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成相關(guān)性研究

田 芳，鐘文津，張 潔，景香香，唐海霞

海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院) 超聲科，海南 ?？?570311

心房顫動(atrial fibrillation，AF)患者是發(fā)生腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)人群。有研究報(bào)道，因左心耳(left atrial appendage，LAA)特殊的解剖結(jié)構(gòu)與功能，90%非瓣膜性AF患者血栓來源于LAA[1]。因此，及時(shí)評估LAA血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性尤為重要。目前，關(guān)于左心室舒張功能與LAA血栓形成的相關(guān)性的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討左心室舒張功能與非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的相關(guān)性，為臨床制定抗凝治療方案提供指導(dǎo)意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年6月至2019年12月在海南省人民醫(yī)院就診的125例非瓣膜性AF患者的臨床資料。其中，男性78 例，女性47例；年齡45～75歲。所有研究對象均滿足非瓣膜性AF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、有瓣膜修復(fù)或瓣膜置換手術(shù)史；有食道超聲檢查禁忌證；左室射血分?jǐn)?shù)<50%；l周內(nèi)曾使用利尿劑?；颊咄瑫r(shí)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)及經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查。根據(jù)TEE檢查LAA血栓結(jié)果，將125例患者分為血栓組(n=40)與無血栓組(n=85)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，配備S5-1探頭、頻率1～5 MHz及X7-2經(jīng)食管超聲探頭、頻率2～7 MHz。TTE檢查，患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，應(yīng)用心尖四腔和兩腔切面面積長度法測量左房容積并用體表面積標(biāo)化，獲得左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)，在大動脈短軸或者四腔心切面測量三尖瓣反流速度(tricuspid regurgitation velocity，TR)，在四腔心切面獲得二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣菶，運(yùn)用組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)間隔e′和側(cè)壁e′，并計(jì)算得到間隔E/e′、側(cè)壁E/e′和平均E/e′。若為竇性心律，則連續(xù)測量5個心動周期取平均值；若為AF心律，則連續(xù)測量10個心動周期取平均值(圖1～4)。隨后，同時(shí)行TEE檢查，TEE檢查前患者均簽署知情同意書，待充分麻醉后患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，將探頭輕柔地送入患者食管，調(diào)節(jié)掃查角度，多切面清楚顯示LAA，觀察有無血栓形成(圖5)；并于LAA開口1 cm內(nèi)測量LAA血流排空流速(left atrial appendage peak emptying velocity，LAA-PEV)，陣發(fā)性AF患者竇性心律時(shí)記錄P波后正向最大流速即為LAA-PEV，連續(xù)記錄5個心動周期取平均值；AF患者頻譜為不規(guī)則的鋸齒狀波形，以R.R間期為1個心動周期，選擇每個心動周期中正向最大流速作為該心動周期對應(yīng)的LAA-PEV，連續(xù)記錄10個心動周期取平均值(圖6)。

圖1 陣發(fā)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)間隔e′ 圖2 陣發(fā)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁e′ 圖3 持續(xù)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)間隔e′ 圖4 持續(xù)性AF患者組織多普勒測量二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁e′圖5 TEE檢查發(fā)現(xiàn)LAA血栓 圖6 TEE檢查持續(xù)性AF患者測得LAA-PEV

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的一般資料，比較兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、既往栓塞史，抗凝治療史及卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評分；測量身高、體質(zhì)量，計(jì)算并比較體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、體表面積(body surface area，BSA)。比較兩組患者的TTE及TEE檢查的各類參數(shù)。

BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2

BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及TTE、TEE檢查的各類參數(shù)比較 兩組患者的持續(xù)性AF、BMI、間隔E/e′、平均E/e′、LAVI、LAA-PEV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及TTE、TEE檢查的各類參數(shù)比較

2.2 多因素 Logistic回歸分析 多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，平均E/e′及LAVI是LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 血栓組的多因素 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 LAA-PEV與平均E/e′、LAVI的相關(guān)性分析結(jié)果 LAA-PEV與平均E/e′、LAVI具有明顯相關(guān)性(r=0.458、0.388，P均<0.05)。

2.4 平均E/e′與LAVI的ROC曲線分析 平均E/e′診斷非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的ROC曲線下面積為0.841，截?cái)嘀禐?2.91；LAVI診斷非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的ROC曲線下面積為0.802，截?cái)嘀禐?5.61。見表3、圖7。

表3 平均E/e′及LAVI的ROC曲線分析結(jié)果

圖2 平均E/e′及LAVI診斷LAA血栓形成的ROC曲線圖

3 討論

AF患者因心動周期長短不一，每個心動周期心臟容量負(fù)荷狀態(tài)均不同，因此，運(yùn)用多指標(biāo)評價(jià)患者的舒張功能可提高其準(zhǔn)確性[2-3]。本研究結(jié)果顯示，血栓組與無血栓組患者的間隔E/e′、平均E/e′及LAVI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是源于左室舒張功能減低時(shí)，左室充盈壓升高，使左房及LAA-PEV減慢，導(dǎo)致血流瘀滯[4]，因此，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，平均E/e′、LAVI是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明非瓣膜性AF患者舒張功能與LAA血栓的形成具有明顯的相關(guān)性。Doukky等[5]對266例非瓣膜性AF患者進(jìn)行左室舒張功能和LAA血栓形成風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系的前瞻性研究，結(jié)果表明，隨著舒張功能的減低，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，E/e′和e′是LAA血栓和自發(fā)顯影形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相符。有研究報(bào)道，高CHA2DS2-VASC評分是非瓣膜性AF患者血栓形成的危險(xiǎn)因素[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組與無血栓組的CHA2DS2-VASC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能源于CHA2DS2-VASC評分主要依據(jù)患者臨床病史資料和相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)行評估，存在一定的主觀性，且并未納入所有的血栓危險(xiǎn)因素。因此，本研究結(jié)果提示，左室舒張功能的評估能在廣泛使用的CHA2DS2-VASC評分，特別是低CHA2DS2-VASC評分的基礎(chǔ)上，改善非瓣膜性AF患者血栓形成的預(yù)測價(jià)值，為臨床對低CHA2DS2-VASC評分的非瓣膜性AF患者制定個體化的抗凝治療方案提供指導(dǎo)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組LAA-PEV明顯減低于無血栓組，且LAA-PEV與左心室舒張功能指標(biāo)平均E/e′及LAVI均具有良好的相關(guān)性(r=0.458、0.388)。有研究表明，左心室舒張功能障礙時(shí)可引起非瓣膜性AF患者LAA功能受損，是預(yù)測LAA自發(fā)顯影的指標(biāo)[7]，這與本研究結(jié)果相似。因此，對于臨床有經(jīng)食道超聲檢查禁忌證的患者，可以從舒張功能的角度去評估LAA的功能及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性。

本研究ROC曲線結(jié)果顯示，平均E/e′預(yù)測LAA血栓形成的截?cái)嘀禐?2.91，敏感度為90.0%，特異度為63.2%；LAVI預(yù)測LAA血栓形成的截?cái)嘀禐?5.61，敏感性為86.5%，特異性為64.5%；為臨床指導(dǎo)非瓣膜性AF患者的抗凝治療提供了具體的參考依據(jù)。

綜上所述，左心室舒張功能與非瓣膜性AF患者LAA血栓形成有明顯的相關(guān)性，平均E/e′、LAVI是非瓣膜性AF患者LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。左心室舒張功能的評估可以為臨床對非瓣膜性AF患者制定抗凝治療方案提供指導(dǎo)。