經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床效果分析

田 莉，趙成志，蔡春華

1.成都市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 成都 610031；2.重慶市婦幼保健院 婦科盆底與腫瘤科，重慶 400031

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅女性的生殖健康甚至生命，已引起臨床的高度重視。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CSP的診斷與治療無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，國(guó)內(nèi)多參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組編寫(xiě)的《剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》進(jìn)行分型及臨床處理[1]。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine arterial chemoembolization，UACE)對(duì)患者大出血的控制、避免切除子宮起到了較好的作用，但對(duì)不同類型的CSP，治療方式有所不同。本研究旨在探討經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ型CSP的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成都市第三人民醫(yī)院自2016年1月至2019年12月收治的69例Ⅲ型CSP患者為研究對(duì)象。所有患者均根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[1]，并均確診為Ⅲ型CSP。根據(jù)治療方法的不同將患者分為A組(n=32)與B組(n=37)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠物清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)?；颊卟捎醚猜?lián)合或全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。牽拉宮頸，陰道前壁穹隆上約0.5 cm處切開(kāi)陰道前壁，上推膀胱至膀胱腹膜反折。剪開(kāi)反折腹膜，切開(kāi)子宮下段膨出處，鉗夾出切口處妊娠物，吸盡宮腔。剪除切口瘢痕及憩室，分2層連續(xù)縫合子宮肌層，關(guān)閉膀胱反折腹膜，連續(xù)縫合陰道壁，術(shù)后陰道填塞2張紗布?jí)浩戎寡?4 h取出。B組患者先接受UACE治療，選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管造影，分別推注MTX 50 mg，并用明膠海綿顆粒(500～700 μm)栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)后患肢制動(dòng)8～12 h。UACE術(shù)后24～72 h內(nèi)再完成B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，具體操作：根據(jù)超聲引導(dǎo)，清宮時(shí)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡可能吸除妊娠囊，然后以較小的壓力(200～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織。若術(shù)中出血量>300 ml，則立即球囊壓迫止血，若術(shù)中子宮瘢痕處破裂或穿孔則中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開(kāi)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況。術(shù)后定期門診復(fù)查人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)及超聲檢查，記錄術(shù)后出血時(shí)間、HCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間及超聲檢查結(jié)果。下段厚度的評(píng)估以術(shù)后3個(gè)月的超聲測(cè)量值為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

A組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。B組3例患者因清宮術(shù)中出血量>300 ml，行球囊壓迫止血24 h有效；1例患者因球囊取出后再次陰道出血，行第2次球囊壓迫24 h；2例患者因清宮術(shù)中子宮瘢痕處破裂出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，1例并發(fā)肺栓塞。A組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、包塊消失時(shí)間及HCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯低于B組，術(shù)后切口厚度及手術(shù)時(shí)間高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)比較

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著妊娠周期延長(zhǎng)，出現(xiàn)子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，增加治療難度，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。盡早發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，及時(shí)終止妊娠治療，對(duì)降低病情的危重程度和治療難度，增加治療方案的選擇空間，提高患者的預(yù)后水平至關(guān)重要[3]。子宮瘢痕妊娠治療方式的選擇以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的[1]。依據(jù)分型不同、病灶大小、不同單位的技術(shù)及設(shè)備不同，可選擇清宮術(shù)、經(jīng)陰道、腹腔鏡或開(kāi)腹等不同術(shù)式，各種方法均有利弊，需制定個(gè)體化治療方案[4]。隨著動(dòng)脈栓塞技術(shù)的推廣，UACE已被廣泛用于婦產(chǎn)科疾病的治療[5-6]。UACE可經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)直接灌注甲氨蝶呤，高濃度的化療藥物作用于妊娠物，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡[7]。同時(shí)，其能選擇性栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，通過(guò)阻斷血供，促使胚胎機(jī)化、壞死，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，UACE被廣泛推薦作為CSP治療手術(shù)前的一種預(yù)處理[1]，以減少手術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為，子宮瘢痕病灶切除是治療CSP最確切、有效的方法之一，特別是對(duì)于Ⅲ型及Ⅱ型血流豐富者[8]。隨著臨床微創(chuàng)治療理念的不斷加深，陰式病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，逐漸被應(yīng)用于部分Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床治療[9]。

本研究結(jié)果顯示，UACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，大部分患者可獲得滿意治療效果，但有因術(shù)中發(fā)生過(guò)出血多而行球囊壓迫者，且發(fā)生2例因子宮穿孔出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因可能為子宮動(dòng)脈栓塞后，血供被阻斷，孕囊著床部位瘢痕組織更加脆弱，增加了刮宮時(shí)穿孔和大出血的風(fēng)險(xiǎn)；1例患者UACE術(shù)后送至手術(shù)室擬行清宮術(shù)，解除動(dòng)脈栓塞繃帶時(shí)突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救后獲得痊愈，原因可能為UACE術(shù)后下肢制動(dòng)，動(dòng)脈栓塞繃帶過(guò)緊，導(dǎo)致深靜脈血栓形成，血栓脫落；A組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、包塊消失時(shí)間及HCG恢復(fù)正常時(shí)間明顯低于B組，提示經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)雖然操作難度更大，但可有效地縮短康復(fù)周期。

綜上所述，陰式病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)是治療Ⅲ型瘢痕妊娠的有效方式，安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果明確。