新型組合式鎖定鋼板治療股骨開放性粉碎性骨折臨床效果觀察

劉 圓，易 蕊，余專一，陳晶祥，程球新，劉 達，趙 敏，周江軍

1.聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院 骨科 南京軍區(qū)脊柱外科診療中心，江西 鷹潭 335000；2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心，北京 100700；3.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，四川 成都 610083

成人股骨開放性骨折是骨科最常見的骨折之一，常由高處墜落、車禍傷等高能量損傷引起，隨著治療技術和理念的不斷更新進步，治愈率逐步提高[1-4]。軟組織條件及控制感染是臨床治療股骨開放性粉碎性骨折的重點。在做到徹底清創(chuàng)及滿意軟組織覆蓋的前提下，采用鋼板一期確定性固定Gustilo Ⅲ型股骨開放性骨折患者可獲得滿意效果[3]。盡管LISS鎖定鋼板、帶鎖髓內釘強度高，可以最大程度避免應力集中及應力遮擋，但是用于開放性粉碎性股骨骨折時，仍有部分患者發(fā)生骨不連及鋼板斷裂[4]。本課題組設計研制了一種新型組合式鎖定加壓鋼板(new design assembly locking compression plate，NALCP；專利號：ZL 2012 20339335.2)。前期研究表明，NALCP能夠為骨干粉碎性骨折提供堅強的力學穩(wěn)定性，促進骨折區(qū)再血管化、術后早期功能鍛煉及骨折愈合[5-8]。本研究旨在探討該新型組合式鎖定鋼板治療股骨開放性粉碎性骨折的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2015年2月至2019年2月聯(lián)勤保障部隊908醫(yī)院收治的24例Gustilo分型ⅢA、ⅢB型股骨開放性粉碎性骨折患者為研究對象。其中，男性18例，女性6例；年齡20～64歲，平均年齡22.7歲；Gustilo分型ⅢA型14例，ⅢB型10例；墜落傷12例，車禍傷12例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 利用原開放傷口入路，切口以骨折為中心，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離股外側肌，骨膜剝膜器將骨膜向外側剝離，原則上骨碎塊的骨膜盡量不破壞，清除血腫及嵌入骨折斷端間的軟組織，復位骨折，將鎖定鋼板置于股骨前外側，并以克氏針、持骨鉗等臨時固定，骨折近、遠端擰入6～8枚鎖定螺釘，固定大骨塊時采用萬向鎖定螺釘滑槽鋼板以交叉方式三角固定骨折塊，滑槽鋼板通過鎖定螺帽經鎖定孔與主鋼板鎖定。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，局部冷敷消腫，患側髖膝關節(jié)呈無負重主動及被動活動，預防深靜脈血栓，術后1～2周拄拐杖患肢無負重活動，8周后拄拐部分負重，確認骨折臨床愈合后完全負重。術后定期復查X線影像了解骨痂生長情況，檢查髖、膝關節(jié)活動度，指導患者進行功能鍛煉和力量訓練。

1.4 觀察指標及療效評價標準 記錄手術時間、出血量、骨折愈合時間及相關并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效評估采用Harris評分法[9]：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，評分<70分為差。骨折愈合標準：骨折端施加應力和負重時無疼痛，X線影像示有骨小梁通過骨折線。

2 結果

隨訪24例患者，平均隨訪時間(14.75±1.89)個月。手術時間(78.75±6.12)min，術中出血量(341.67±58.36)ml。所有骨折全部愈合，愈合時間(7.13±1.68)個月。未發(fā)生內固定失敗及骨不愈合，1例患者出現(xiàn)術后感染，給予負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)沖洗引流后治愈。術后12個月Harris評分為(86.33±5.87)分，高于術后6個月的(79.80±6.40)分及術后1個月的(74.33±6.31)分，且術后6個月高于術后1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 典型病例

患者男性，55歲，重物砸傷致右大腿疼痛、畸形，出血2 h入院。入院診斷：右股骨開放性粉碎性骨折。術前X線影像顯示右股骨開放性粉碎性骨折(圖1a)。右大腿內側開放性傷口，骨折斷端于內收肌間隙外露(圖1b)，急診行右大腿傷口清創(chuàng)縫合+VSD負壓引流+外固定支架固定術(圖1c)。10 d后創(chuàng)口清潔，行內固定手術，術中見股骨開放性粉碎性骨折，骨碎塊完全游離無骨膜覆蓋(圖1d)。術中新型鋼板復位情況：骨折斷端復位良好，新型鋼板堅強固定(圖1e)。術后1周出現(xiàn)切口肌肉壞死、感染，再次清創(chuàng)，鋼板周圍可見膿性分泌物及大量壞死組織，VSD吸引，術后0.9%生理鹽水500 ml+慶大霉素16萬單位，24 h持續(xù)沖洗。VSD沖洗10 d后，C反應蛋白25 mg/L，打開VSD肉芽新鮮無壞死及膿性分泌物，給予傷口縫合。術后3個月隨訪復查右股骨X線影像可見斷端及鋼板周圍新鮮骨痂形成(圖1f)。術后6個月復查皮膚軟組織愈合良好。

圖1 典型病例圖(a.術前X線影像；b.右大腿內側開放性傷口，骨折斷端于內收肌間隙外露；c.外固定架術后；d.創(chuàng)口清潔，行內固定術；e.術中新型鋼板復位情況；f.術后3個月復查X線影像)

4 討論

股骨開放性粉碎性骨折早期一般采用外固定治療，外固定支架可以保護骨折部位的血供，明顯降低術后感染率[2，10]，待二期軟組織及炎癥基本控制后，可將外固定更換為內固定。骨折穩(wěn)定可以通過外固定支架、髓內釘、鋼板內固定實現(xiàn)臨時或終末固定，具體取決于患者全身情況、骨折類型及軟組織條件等[11-15]。若關節(jié)內和干骺端骨折，或徹底清創(chuàng)并同時具有良好覆蓋創(chuàng)面，可考慮使用鋼板一期固定[16-18]。閉合橫行骨折常采用帶鎖髓內釘固定，因其為中心固定，采用閉合復位，穩(wěn)定性好、損傷小、固定簡單[19]，但是用于開放性粉碎性骨折時，髓外血運已經破壞，使用時不擴髓，穩(wěn)定性欠佳。在正常負重情況下，粉碎性骨折與橫形骨折受力完全不同，單純采用普通鎖定加壓鋼板時軸向應力過大易導致骨碎塊側方移位，從而發(fā)生鋼板彎曲、斷裂，導致骨折不愈合。LISS鋼板是典型的生物力學固定技術代表，基于微創(chuàng)外科理念，既具有一定的變形能力，使應力通過骨傳導，又具有較強的剛度，內固定牢靠，可為骨折愈合提供優(yōu)良的生物學環(huán)境[20-22]。

筆者應用的NALCP是在鎖定加壓鋼板兩側緣開滑動槽，組合式滑槽鋼板可以隨骨碎塊位置而滑動，并予以萬向鎖定螺釘固定碎骨塊。組合式滑槽鋼板通過鎖定孔固定于主干鎖定加壓鋼板上，使復雜的碎骨塊與骨折骨干成一整體，依賴于螺絲釘-接骨板組合的成角穩(wěn)定性，以及板-板之間組合的整體性，穩(wěn)定性更強?；颊咴贜ALCP系統(tǒng)的穩(wěn)定力學環(huán)境下，早期部分負重可在骨折斷端形成有效的壓應力刺激，促進骨折愈合。

綜上所述，新型組合式鎖定鋼板內固定系統(tǒng)是一種新型髓外固定系統(tǒng)，除假體周圍骨折，還適用于Gustilo ⅢA、ⅢB型股骨開放性粉碎性骨折，其獨特的設計理念及固定原理，對骨折斷端顯露及周圍血運的破壞性小，更利于骨折愈合，手術操作簡單。本研究仍存在不足，需要后續(xù)與髓內釘?shù)呐R床效果進行比較研究。