瓜蔞薤白半夏湯加減聯(lián)合胺碘酮對急性心肌梗死合并室性心律失常療效、QT離散度及炎癥因子的影響?

崔勝利 常 燕 康宏瑛 李 娟 牛燕運(yùn) 趙自冰△

（1.河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻 塞引起心臟急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致心肌壞死的一種常見心血管急危重癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］，近些年來，AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著對疾病病理及發(fā)病機(jī)制的深入研究，AMI治療方案得到了極大的優(yōu)化和豐富，隨著多種新型溶栓藥物研發(fā)上市及急診PCI的廣泛開展，AMI救治成功率得以大幅提高，患者短期病死率顯著下降，但很大一部分患者在心肌梗死后依然存在許多并發(fā)癥。其中，室性心律失常是AMI后較為常見的一類并發(fā)癥，病死率居高不下，若合并心力衰竭，則病死率更高［2］。AMI早期合并室性心律失常是造成患者早期死亡的常見原因，因此，在處理患者病變血管的同時(shí)選擇合適的治療方案兼顧室性心律失常對于降低死亡率尤為重要。目前，針對室性心律失常，臨床上主要選取胺碘酮為首選治療藥物，胺碘酮為心臟離子多通道阻滯劑及抗心律失常Ⅲ類藥物，在藥物應(yīng)用過程中，其有效成分可降低傳導(dǎo)速度，并能延長動作電位與心肌阻滯有效不應(yīng)期時(shí)程，可有效改善AMI合并嚴(yán)重室性心律失?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)水平和臨床癥狀，治療效果理想，安全性尚可［3］。但胺碘酮同時(shí)也存在較多不良反應(yīng)，嚴(yán)重可加重病情。瓜蔞薤白半夏湯在治療胸痹心痛病方面療效顯著，得到廣泛認(rèn)可，但既往學(xué)者主要集中在本方對改善心肌缺血或睡眠質(zhì)量方面的研究，相比之下，鮮有關(guān)于本方在AMI合并室性心律失常方面的研究報(bào)道。本研究采用瓜蔞薤白半夏湯加減聯(lián)合胺碘酮對AMI合并室性心律進(jìn)行治療，旨在觀察其療效及該方案對QT離散度及炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》關(guān)于心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)辨證屬痰濁中阻證；Killips分級<Ⅳ級；資料完整并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；合并嚴(yán)重肺源性心臟病或有呼吸衰竭；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常、病竇綜合征等未安裝臨時(shí)或永久起搏器者；合并嚴(yán)重甲狀腺功能異常；合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭；合并嚴(yán)重消化道疾病不能口服中藥；合并惡性腫瘤；對試驗(yàn)用藥過敏者；意識障礙、精神異常或智力障礙。

1.2 臨床資料 選擇邯鄲市中醫(yī)院心血管科2019年6月至2020年6月收治的78例AMI合并室性心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο螅S機(jī)分為對照組與觀察組各39例。對照組予以常規(guī)西藥治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以瓜蔞薤白半夏湯加減口服。觀察組男性24例，女性15例；年齡（51.94±4.82）歲；冠心病病程（2.09±0.29）年；體質(zhì)量（67.13±7.05）kg；既往心肌梗死者13例；吸煙者25例；高脂血癥者14例；糖尿病者15例；急診PCI 27例；初次手術(shù)者23例；術(shù)中植入1枚支架20例；植入多枚支架7例。對照組男性26例，女性13例；年齡（52.31±4.87）歲；冠心病病程（2.13±0.31）年；體質(zhì)量（66.87±7.11）kg；既往心肌梗死者12例；吸煙者27例；高脂血癥者15例；糖尿病者17例；急診PCI 28例；初次手術(shù)者23例；術(shù)中植入1枚支架者21例；植入多枚支架者7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本試驗(yàn)已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患方如實(shí)掌握研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均按照指南行常規(guī)治療，其中對照組予注射用鹽酸胺碘酮（杭州賽諾菲，H20181048，0.15 g）300 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL稀釋后靜脈推注，后予300 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL稀釋后以10 mL/h速度靜脈泵入，必要時(shí)15～30 min后可采用靜脈推注方式重復(fù)給藥150 mg，心律失常好轉(zhuǎn)后改胺碘酮片口服，初始劑量為300 mg/次，每日3次，并逐漸遞減為每日1次維持。觀察組予瓜蔞薤白半夏湯加減口服，組方：瓜蔞殼15 g，薤白15 g，半夏9 g，丹參18 g，三七10 g，檀香 10 g，柴胡 10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g。兼有心氣虛證，加養(yǎng)心湯之輩；兼有脾虛證，加人參、白術(shù)、茯苓；瘀血較重加桃仁、紅花；肝氣郁結(jié)加陳皮、青皮。湯劑由本院制劑室制備，每日3次，每次100 mL。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 療效評價(jià)及觀察指標(biāo) 1）由2名或以上主治醫(yī)師共同參與比較兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況，評分內(nèi)容包括心悸、胸悶、頭暈、乏力、惡心、失眠、精神不振7個(gè)方面，評分分別為0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。2）入院及治療后行動態(tài)心電圖檢測，測定室性心律失常的發(fā)生率及數(shù)量，心率變異性各參數(shù)及QT離散度數(shù)值，對于基本節(jié)律非竇性及偽差嚴(yán)重的病例予以剔除。3）分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血檢測炎癥因子水平。4）比較兩組臨床療效。顯效：治療后短陣室速減少>90%，室性早搏減少>80%，未見持續(xù)性室速。有效：短陣室速減少>60%，但<90%，室性早搏減少>50%，但<80%。無效：短陣室速減少<60%，室性早搏減少<50%［5］。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表1。經(jīng)治療，兩組患者中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），組間比較，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）總積分33.70±2.97 19.73±1.25*△33.29±2.92 25.80±1.94*時(shí)間治療前治療后治療前治療后心悸4.52±0.62 2.64±0.26 4.48±0.56 3.58±0.31胸悶4.31±0.49 3.01±0.31 4.32±0.54 3.52±0.36頭暈4.61±0.61 2.82±0.28 4.58±0.63 3.44±0.36乏力4.62±0.61 3.08±0.25 4.56±0.57 3.54±0.36惡心5.01±0.63 2.42±0.19 4.86±0.56 3.61±0.22失眠5.41±0.63 3.33±0.31 5.34±0.55 3.88±0.41精神不振5.22±0.71 2.43±0.26 5.15±0.68 4.23±0.47

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組心率變異性指標(biāo)比較 見表3。經(jīng)治療，兩組患者心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)較治療前顯著改善（P<0.05），組間比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組心率變異性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心率變異性指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SDNN（ms）88.96±9.87 135.74±13.31 90.35±10.27 114.81±11.32 SDANN（ms）80.79±9.22 130.10±12.85 81.44±9.15 110.62±10.15 SDNN index（ms）38.05±4.22 48.24±5.65 37.86±4.17 52.25±6.32 rMSSD（ms）18.16±1.72 28.78±2.28 18.11±1.68 23.23±2.19 LF（ms2）227.56±31.46 366.92±44.49 225.17±30.52 304.55±38.57 HF（ms2）149.22±16.13 250.34±29.67 147.75±15.62 211.23±24.58

2.4 兩組QT離散度比較 見表4。經(jīng)治療，兩組患者QT離散度指標(biāo)較治療前顯著縮短（P<0.05），觀察組顯著短于對照組（P<0.05）。

表4 兩組QT離散度比較（ms±s）

表4 兩組QT離散度比較（ms±s）

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時(shí)間治療前治療后治療前治療后QTcd 68.88±16.12 62.32±11.29*△69.26±15.43 66.74±13.51*QTd 63.84±14.22 53.75±8.31*△64.08±14.15 57.45±9.84*

2.5 兩組炎癥因子水平比較 見表5。治療后，觀察組炎癥因子各指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）209.73±29.86 134.58±15.43*△210.85±28.42 162.12±19.58*TNF-α（pg/mL）304.12±34.25 216.48±21.72*△299.91±33.62 251.64±29.75*hs-CRP（mg/L）34.10±3.72 10.31±1.55*△34.05±3.72 18.28±2.01*

3 討 論

室性心律失常在心肌梗死發(fā)生后極為常見，頻發(fā)的室性早搏可能會引起心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變導(dǎo)致心功能受累及心肌病發(fā)生，對患者威脅較大，或演變?yōu)槭倚孕膭舆^速、室顫，嚴(yán)重者可致死［6］。心肌梗死合并室性心律失常的治療以應(yīng)用抗心律失常西藥為主，同時(shí)兼以維持電解質(zhì)平衡、改善心肌缺血、改善心肌能量代謝等治療［7］。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物及心臟離子多通道阻滯劑，能夠延長動作電位及不應(yīng)期，在控制室性心律方面具有一定效果，但胺碘酮本身也會導(dǎo)致心律失常的產(chǎn)生，部分患者應(yīng)用該藥物可導(dǎo)致心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，還可引起胸痛復(fù)發(fā)、心力衰竭加重、甲狀腺功能異常、肺纖維化等并發(fā)癥［8-9］，限制了該藥的臨床應(yīng)用。

室性心律失常在中醫(yī)學(xué)歸屬“心悸”“怔忡”范疇，其基本發(fā)病機(jī)制與心失所養(yǎng)、心脈瘀阻有關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛者主要責(zé)之于氣血陰陽虧損、心神失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)則歸咎瘀血內(nèi)阻、痰火擾心或水飲凌心，虛實(shí)之間往往相互夾雜或互相轉(zhuǎn)化［10-11］。隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，飲食失節(jié)人群較以往增多，根據(jù)既往中醫(yī)體質(zhì)辨識的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，痰濕及瘀血體質(zhì)人群占比較大，且呈上升趨勢［12］，冠心病心肌梗死患者極易在血瘀基礎(chǔ)上化生痰熱以致瘀熱互結(jié)為患。段錦龍等［13］研究發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀合并痰熱內(nèi)蘊(yùn)證在室性心律失?；颊咧姓急容^大。

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，主治“胸痹不得臥，心痛徹背者”，瓜蔞功能滌痰散結(jié)、開通胸痹、潤腸化痰，薤白開胸散結(jié)、祛痰下氣，半夏辛溫，能燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)［14］，本方以上3藥為基礎(chǔ)，增加了陳皮、丹參、三七、檀香、柴胡、川芎、香附、枳殼、當(dāng)歸、炙甘草，陳皮能理氣健脾，行滯消脹，丹參清心活血以安心神，三七、川芎行氣活血通脈，血脈通暢則心有所養(yǎng)，氣為血之帥，氣滯則血瘀，血瘀同樣可引起氣機(jī)運(yùn)行不暢，故當(dāng)理氣，柴胡、香附擅理氣疏肝而止痛，枳殼理氣行滯，諸藥同用，共奏通陽、行氣、豁痰、活血之效，使機(jī)體氣血通暢、陰陽平和［15］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、臨床綜合療效、心率變異性指標(biāo)、QT離散度等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，提示服用瓜蔞薤白半夏湯加減可有效減輕AMI合并室性心律失?；颊吲R床癥狀，改善心率變異性，降低QT離散度，繼而減少或控制室性心律失常的發(fā)作。我們推測其機(jī)制可能與本方案能減少心肌缺血時(shí)有害物質(zhì)釋放，改善心肌缺血，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能有關(guān)。血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后炎性因子水平顯著低于對照組。AMI是一個(gè)慢性炎癥反應(yīng)過程，炎癥級聯(lián)反應(yīng)與心肌損傷密切相連，當(dāng)心肌損傷加重時(shí)，其炎性反應(yīng)會相應(yīng)升高，而當(dāng)心肌損傷程度下降時(shí)，其炎性反應(yīng)就會相應(yīng)降低。與此同時(shí)，炎癥因子的過度釋放會對患者心肌細(xì)胞進(jìn)行浸潤，不僅可引起動脈粥樣硬化斑塊破裂，還能夠造成多種電生理途徑異常進(jìn)而誘發(fā)室性心律失常［16］。大量的國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，AMI后室性心律失常的發(fā)生和發(fā)展與多種炎癥因子密切相關(guān)［17］。hs-CRP、TNF-α與IL-6為代表性炎性因子，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者血清hs-CRP及IL-6水平顯著升高，且表達(dá)程度與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［18］，同樣，TNF-α與AMI患者疾病嚴(yán)重程度也存在密切關(guān)聯(lián)。本觀察表明，通過服用瓜蔞薤白半夏湯能夠有效調(diào)節(jié)AMI患者體內(nèi)炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合胺碘酮能有效改善AMI合并室性心律失常癥狀，改善心率變異性，降低QT離散度，繼而減少或控制室性心律失常的發(fā)作，其機(jī)制可能與本方可調(diào)節(jié)AMI合并室性心律失常炎性因子水平、抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。