老年慢性冠脈綜合征中醫(yī)體質(zhì)與危險因素的相關性研究

劉 莉 姜麗杰

（大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

慢性冠狀動脈綜合征（CCS）指除急性冠狀動脈綜合征（ACS）之外的冠心病臨床類型，在冠心病的各個病程階段均有涵蓋［1］。CCS是老年冠心病的主要表現(xiàn)形式，對老年患者的身心健康產(chǎn)生嚴重的危害［2］。CCS在中醫(yī)學中屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”，目前認為其病因主要為正氣虧虛、情志抑郁、寒邪凝滯等導致氣血不暢，血脈瘀滯而起病，以發(fā)作性胸部憋悶、疼痛為主要的臨床癥狀［3］。體質(zhì)是一種基本的生命現(xiàn)象和相對穩(wěn)定的特質(zhì)。人體對某些疾病的易感性多由體質(zhì)決定，發(fā)病形式亦多與體質(zhì)密切相關。在人們生命過程中，以先天遺傳與后天獲取為基礎形成了特有的體質(zhì)，由此呈現(xiàn)出不同的形態(tài)結構與生理功能［4］。中醫(yī)學中“治未病”的學術理論通過體質(zhì)學說得到了充分的體現(xiàn)，即通過改變?nèi)藗儾煌捏w質(zhì)，調(diào)整功能狀態(tài)，可以在未發(fā)病時或在發(fā)病的早期階段進行有效的預防［5-6］。此外，病證性質(zhì)、病機從化、病癥傳變及轉歸等方面也同樣受到體質(zhì)類型、體質(zhì)強弱等因素決定［7］。體質(zhì)對于老年CCS的發(fā)病以及病程變化也同樣發(fā)揮著重要的作用。目前，有關老年CCS、中醫(yī)體質(zhì)及危險因素的相關性研究甚少，由此，我們開展了此項研究，旨在對老年CCS的中醫(yī)體質(zhì)及其危險因素的相關性進行探討，以期為針對性預防和治療老年CCS，降低發(fā)病率、減輕癥狀、改善預后提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

西醫(yī)診斷參照《2019歐洲心臟病學會慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》［1］及《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［8］制定。中醫(yī)體質(zhì)診斷標準參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［9］制定。納入標準：將符合診斷標準的研究對象納入觀察組；年齡≥60歲，性別不限；接受并通過大連大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會審查并已簽署知情同意書者。排除標準：不符合上述納入標準者；同時合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或合并嚴重感染性疾??；急性心肌梗死患者；合并重要臟器疾病并導致功能衰竭；患有軀體功能障礙，如言語障礙、視聽障礙等；不能很好配合問卷調(diào)查者。剔除標準：不符合納入標準；未按要求填寫調(diào)查問卷，資料采集不完整者或缺失數(shù)據(jù)過多者（缺項超過10%者視為不合格）。

1.2 臨床資料

選取2019年7月至2020年6月于大連大學附屬中山醫(yī)院老年病科和心內(nèi)科門診就診及住院的CCS老年患者137例為觀察組，同期進行健康體檢的老年人134例作為對照組進行研究。觀察組男性81例，女性56例，年齡范圍60～92歲，平均（72.72±10.11）歲；對照組男性71例，女性63例，年齡范圍60～87歲，平均（68.41±12.50）歲。兩組研究對象臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 研究方法

調(diào)查研究通過面對面的方式進行，設2位調(diào)查人員進行調(diào)查。調(diào)查人員在正式調(diào)查前經(jīng)過全面而系統(tǒng)的中醫(yī)體質(zhì)辨識培訓，要求掌握問卷中的標準用語及調(diào)查表中各個項目內(nèi)容的意義，熟悉注意事項和問卷要點。采集研究對象的姓名、性別、年齡等一般情況信息；登記觀察對象的相關危險因素。設置專門校對問卷的負責人員，一旦發(fā)現(xiàn)問題，必須及時電話核實。心血管危險因素判定：1）超重：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2；2）嗜酒：每天平均飲酒3標準杯（1標準杯相當于酒精含量12 g，折合啤酒約為360 g，或葡萄酒100 g，或白酒30 g）；3）高血壓：3次不同時間的血壓測量值（未服藥的前提下）：收縮壓≥140 mmHg或/和舒張壓≥90 mmHg判定為高血壓；4）糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或當前已服用降糖藥，血糖值正常者；5）血脂異常：以下各項血脂指標達到1項或1項以上者：甘油三酯≥1.70 mmol/L，膽固醇≥5.18 mmol/L，高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，或低密度脂蛋白≥3.37 mmol/L；6）目前即使血脂是正常的，但正在服用他汀類或其他類降脂藥者同樣也視為血脂異常。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗進行分析；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗進行分析；兩分類應變量與影響因素之間的關系通過兩分類Logistic回歸分析進行研究。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的中醫(yī)體質(zhì)分布比較

見表1。結果為觀察組的中醫(yī)體質(zhì)按頻率分布由高到低為痰濕質(zhì)（21.17%）、濕熱質(zhì)（16.79%）、陽虛質(zhì)（16.06%）、血瘀質(zhì)（13.87%）、氣郁質(zhì)（10.95%）、氣虛質(zhì)（8.76%）、陰虛質(zhì)（7.30%）、特稟質(zhì)（2.92%）、平和質(zhì)（2.19%）；對 照 組 為 平 和 質(zhì)（32.09%）、氣 虛 質(zhì)（12.69%）、陽虛質(zhì)（11.94%）、氣郁質(zhì)（9.70%）、陰虛質(zhì)（8.96%）、痰濕質(zhì)（8.21%）、血瘀質(zhì)（7.46%）、濕熱質(zhì)（5.97%）、特稟質(zhì)（2.99%）。偏頗質(zhì)是觀察組主要的體質(zhì)類型。觀察組的痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)兩種體質(zhì)比例明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組體質(zhì)分布比較［n（%）］

2.2 兩組危險因素比較

見表2。觀察組BMI≥24 kg/m2、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常是比例較高的危險因素，相比于對照組有明顯差異（P<0.05）。觀察組中雖然嗜酒者比例也較高，但相比于對照組差異不明顯；兩組研究對象中性別、年齡、家族史3項因素比較差異不顯著。

表2 兩組危險因素比較［n（%）］

2.3 觀察組主要中醫(yī)體質(zhì)與危險因素的相關性分析

2.3.1 觀察組中醫(yī)體質(zhì)的危險因素分布 見表3。結果示觀察組BMI≥24 kg/m2者中痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)較多；吸煙者中痰濕質(zhì)與血瘀質(zhì)較多；嗜酒者中濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)較多；家族史在各體質(zhì)類型的分布較均勻；同時合并高血壓者則以痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)為多；同時合并糖尿病者則以痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)為多；同時合并血脂異?；颊邉t以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為多。

表3 觀察組患者中醫(yī)體質(zhì)類型的危險因素分布情況（n）

2.3.2 觀察組的危險因素與痰濕質(zhì)相關性分析 見表4。結果觀察組患者以痰濕質(zhì)作因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為BMI≥24 kg/m2、吸煙、嗜酒、家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常，進行Logistic回歸分析，研究結果提示老年CCS患者痰濕質(zhì)者與BMI≥24、高血壓、血脂異常的危險因素相關。

表4 觀察組的危險因素與痰濕質(zhì)Logistic回歸分析

2.3.3 觀察組的危險因素與濕熱質(zhì)的相關性分析 見表5。結果觀察組患者以濕熱質(zhì)作因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為BMI≥24 kg/m2、吸煙、嗜酒、家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常，進行Logistic回歸分析，研究結果提示老年CCS患者濕熱質(zhì)者與BMI≥24 kg/m2、血脂異常的危險因素相關。

表5 觀察組的危險因素與濕熱質(zhì)Logistic回歸分析

2.3.4 觀察組的危險因素與陽虛質(zhì)的相關性分析 見表6。結果觀察組患者以陽虛質(zhì)作因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為BMI≥24 kg/m2、吸煙、嗜酒、家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常，進行Logistic回歸分析，研究結果提示老年CCS患者陽虛質(zhì)者與血脂異常的危險因素相關。

表6 觀察組的危險因素與陽虛質(zhì)Logistic回歸分析

2.3.5 觀察組的危險因素與血瘀質(zhì)的相關性分析 見表7。結果觀察組患者以血瘀質(zhì)作因變量，賦值以“是”為“1”，“否”為“0”，自變量分別為 BMI≥24 kg/m2、吸煙、嗜酒、家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常，進行Logistic回歸分析，研究結果提示老年CCS患者血瘀質(zhì)者與吸煙相關。見表7。

表7 觀察組的危險因素與血瘀質(zhì)Logistic回歸分析

3 討 論

CCS主要指除急性冠脈血栓形成的臨床狀態(tài)之外的其他CAD演變過程，是老年人群危害較大的常見慢性病，其不僅涵蓋既往的勞力性心絞痛、缺血性心肌病、ACS后的穩(wěn)定階段，還涵蓋變異性心絞痛和微血管心絞痛［1］。在臨床上CCS患者常因非典型胸痛、心力衰竭或心臟以外癥狀就診，還常因癥狀不典型而耽誤診治，導致心肌壞死以及發(fā)生其他心臟不良事件，甚至導致死亡。對于老年CCS患者，改善生活方式，規(guī)避危險因素是第一位的，必須終生堅持。本研究將老年CCS患者與老年健康體檢人群的危險因素進行對比，結果說明BMI≥24 kg/m2、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常均是導致老年CCS的危險因素。因此，對于老年CCS患者應積極改善生活方式，即科學地進行體質(zhì)量管理，戒煙管理，以及長期監(jiān)測、治療高血壓，控制糖尿病，糾正血脂異?？梢允辜膊“Y狀減輕或病情穩(wěn)定［10］；反之，則會增加急性心臟事件發(fā)生的風險。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》最早提出“胸痹”這一病名，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中指出“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，說明“胸痹”是以胸部悶痛難忍為主癥的急危重癥。漢代張仲景于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中對胸痹心痛的病因病機、病位、治療等方面均進行了詳盡的論述，并完善歸納總結前代醫(yī)家的經(jīng)典思想。文中指出胸痹心痛的病因主要為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)和勞逸失度等，人體常常在臟腑正氣虧虛的情況下復感外邪，因邪氣侵心而發(fā)病。張仲景還指出“陽微陰弦”是胸痹心痛的主要病因病機。隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，后世醫(yī)家通過研究證實，冠心病的主要病機為氣血失調(diào)、心脈痹阻、本虛標實，因而活血化瘀、通絡止痛、標本兼治為其關鍵治則。實則當瀉，以活血化瘀，豁痰泄?jié)?，疏理氣機，辛溫通陽為主，尤其強調(diào)活血通脈之法；虛則當補，以溫陽補氣，益腎滋陰為主，尤其強調(diào)補益心氣不足［11］。

隨著中醫(yī)學理論的不斷發(fā)展完善，中醫(yī)體質(zhì)學說也成為其重要的組成部分，中醫(yī)學理論認為中醫(yī)體質(zhì)與疾病的關系十分密切。張仲景在《傷寒雜病論》中亦指出“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，假令素有寒者多變陽虛陰盛之疾，素有熱者多變陽盛陰虛之疾”，可見體質(zhì)的類型可決定人體是否容易患病，也會影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后，這種個體體質(zhì)的差異也體現(xiàn)了自然科學的發(fā)展規(guī)律。體質(zhì)可以分為不同的類型，并通過后天進行調(diào)整和改變，這便使體質(zhì)預防成為可能。中醫(yī)體質(zhì)學說在臨床預防方面起著重要的指導作用，這正體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”理論，也有利于全球性公共健康［7］。因此，準確辨識體質(zhì)，既能增加對自身和疾病的認識，又能達到預防疾病的目的。中醫(yī)體質(zhì)對于CCS的發(fā)病與病程同樣具有重要的指導作用。如果能夠了解老年CCS患者中醫(yī)體質(zhì)的分布特點及有關的危險因素，并加以及時有效的干預可能有助于預防疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后。CCS的早期預防是在發(fā)病之前干預危險因素，使冠狀動脈粥樣硬化不發(fā)生或延緩發(fā)生，從根本上避免CCS的發(fā)病。從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，篩選出高危人群中的病理體質(zhì)，積極調(diào)攝，再對不同體質(zhì)的人群針對性制定出適當?shù)念A防措施，防止致病因素對人體的危害，從而降低發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，為防治此病提供了一種新的思路與方法。

本研究通過對老年CCS患者與老年健康體檢人群進行對比，未發(fā)現(xiàn)兩組人群的性別、年齡存在明顯差異。老年人隨著年齡增長，臟腑生理功能逐步衰退，體質(zhì)特征也發(fā)生變化，表現(xiàn)與其生理功能衰退相一致，研究顯示老年人的體質(zhì)具有多虛、多瘀、多郁、多痰、多熱的特點［12-15］。本研究發(fā)現(xiàn)老年CCS患者中平和質(zhì)僅占2.19%，偏頗體質(zhì)高達97.81%，其中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)4種體質(zhì)占比較高，共計為67.88%，表明老年CCS患者表現(xiàn)為多濕、多熱、多虛、多瘀為主的體質(zhì)特點。本研究結果還發(fā)現(xiàn)老年CCS患者中痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)的數(shù)量比老年健康體檢人群明顯增多，此外，老年CCS患者中瘀血質(zhì)的比例也較高，但與對照組相比尚未形成明顯差異。以上幾種體質(zhì)是老年人群發(fā)生CCS的重要體質(zhì)類型，因此，對于老年人群可以通過調(diào)攝多濕、多痰、多熱、多瘀、多虛的體質(zhì)特點來預防冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生［16-17］。

本研究結果提示老年CCS患者中痰濕質(zhì)與BMI≥24 kg/m2、高血壓、血脂異常呈正相關，說明老年CCS痰濕質(zhì)患者較易出現(xiàn)超重或肥胖、高血壓和血脂異常等情況。鄧小敏等［18］研究心血管病的危險因素與痰濕質(zhì)關系中發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)患者血清TC、TAG、LDL-C顯著高于平和質(zhì)，而HDL-C顯著低于平和質(zhì)。朱燕波等［19］研究提示痰濕質(zhì)發(fā)生超重和肥胖的危險度明顯高于平和質(zhì)。高脂、高糖、高嘌呤食物和肥胖是高血糖、高尿酸、高血脂、高血壓形成的重要危險因素［20］。老年CCS患者中濕熱質(zhì)與BMI≥24 kg/m2、血脂異常呈正相關，說明老年CCS濕熱質(zhì)患者易出現(xiàn)超重或肥胖、血脂異常。目前研究證實冠心病患者中脂代謝紊亂與中醫(yī)的痰濁證關系密切，病機以痰濁壅塞為主要矛盾，其中“脾實生痰”較常見，個體食欲亢進，過食肥甘厚味，而致釀濕生痰，蒸痰郁熱，導致痰熱體質(zhì)。還有研究顯示在高脂血癥患者中痰濁型和痰熱型分別占36.36%和25.37%［21］。老年CCS患者中陽虛質(zhì)與吸煙、高血壓呈正相關，說明老年CCS陽虛質(zhì)患者容易出現(xiàn)吸煙、高血壓的情況。趙帥等［22］分析了動脈粥樣硬化患者的危險因素與中醫(yī)體質(zhì)相關性，結果提示患輕度動脈粥樣硬化的患者，中醫(yī)體質(zhì)主要為陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。老年CCS患者中血瘀質(zhì)者與吸煙呈正相關，說明老年CCS血瘀質(zhì)患者更傾向于吸煙。賈麗燕等［23］通過研究健康體檢人群血瘀質(zhì)危險因素，結果發(fā)現(xiàn)血瘀質(zhì)與吸煙、患慢性疾病、飲酒、低BMI有較強相關性。

體質(zhì)的形成與變化受先天的遺傳因素與后天的外界環(huán)境因素所影響。中醫(yī)體質(zhì)理論可以很好地運用到老年CCS的防治中，即從體質(zhì)辨識出發(fā)，通過適當運動、合理膳食、精神調(diào)攝等方法干預，改善老年體質(zhì)的偏頗，在辨清體質(zhì)的基礎上，避免危險因素，從而使人體達到陰平陽秘的狀態(tài)，提高人們的健康水平，最終達到未病先防、既病防變的目標。