雙合湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（痰瘀痹阻證）的臨床療效?

張翠霞 尹謝添△ 梅應(yīng)兵 鄧阿黎

（1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵，但由于其病機(jī)繁雜復(fù)雜，臨床尚缺乏特效藥物，以糖皮質(zhì)激素以及氨甲蝶呤等為常用治療藥物［1-2］。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》推薦使用多藥合用治療方案，獲得國內(nèi)外廣泛認(rèn)可［3］。在我國，氨甲蝶呤聯(lián)合中藥復(fù)方、單味中藥及中成藥的中西醫(yī)結(jié)合治療方案已普遍應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，其效果良好，且安全性好［4-5］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期在中醫(yī)學(xué)歸為“痹病”“尪痹”等范疇，其急性發(fā)作多形成于久病入絡(luò)、痹病必挾瘀之病機(jī)基礎(chǔ)上，痰瘀痹阻證作為患者的基本病理狀態(tài)，貫穿整個病程的始終［6］。雙合湯源自《雜病源流犀濁·麻木源流》，其功效為化瘀化痰、通絡(luò)止痛，是指南推薦用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證的有效藥物［7］。本研究觀察雙合湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證的治療效果，并從改善患者血瘀狀態(tài)的角度探討其可能作用途徑?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期符合《風(fēng)濕性疾病診斷流程及治療策略》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；痰瘀痹阻證診斷參見《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡為18～70歲；無氨甲蝶呤片、雙合湯過敏；無精神障礙；對治療方案知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)畸形者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及其他自身免疫性疾病者；其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；其他類型風(fēng)濕疾??；精神障礙者。

1.2 臨床資料 選取2018年10月到2019年10月之間在本院就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（痰瘀痹阻證）患者90例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組45例，男性8例，女性37例；年齡49～65歲，平均（51.81±8.09）歲；病程34～73個月，平均（52.94±7.74）個月；關(guān)節(jié)功能［9］為Ⅱ級30例，Ⅲ級15例；X線分期［9］為Ⅱ級32例，Ⅲ級13例；本次急性發(fā)作（3.93±0.55）d；疼痛關(guān)節(jié)數(shù)為<3個關(guān)節(jié)者15例，3～5個關(guān)節(jié)者20例，>5個關(guān)節(jié)者10例。觀察組45例，男性10例，女性35例；年齡47～68歲，平均（52.47±8.12）歲；病程31～74個月，平均（53.04±9.37）個月；關(guān)節(jié)功能為Ⅱ級29例，Ⅲ級16例；X線分期為Ⅱ級31例，Ⅲ級14例；本次急性發(fā)作（3.71±0.56）d；疼痛關(guān)節(jié)數(shù)為<3個關(guān)節(jié)者15例，3～5個關(guān)節(jié)者20例，>5個關(guān)節(jié)者10例。兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組予氨甲蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）10 mg口服，每周1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予雙合湯：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍9 g，生地黃12 g，陳皮9 g，姜半夏12 g，茯苓 12 g，桃仁 12 g，紅花12 g，白芥子10 g，甘草9 g。每日1劑，常規(guī)煎煮分2次服。兩組均治療2周，期間對患者進(jìn)行非藥物干預(yù)，如健康宣教、合理飲食、疾病規(guī)范治療理念、關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練等。

1.4 觀察指標(biāo) 1）按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動度評分（DAS28）進(jìn)行4級評分，即對28個關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛給予評分，DAS28≤2.6分為病情緩解，DAS28>2.6分但≤3.2分為輕度活動，DAS28>3.2分但≤5.1分為中度活動，DAS28>5.1分為重度活動。2）采取魏氏法檢測血沉（ESR）：在治療前后用普通血沉真空試管（血與抗凝劑比例為4∶1）采血。3）膠乳凝集試驗(yàn)測定類風(fēng)濕因子（RF）：治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，冷藏血清。4）痰瘀痹阻證癥狀評分參見《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］按分4級評價關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)肌肉刺痛、晨僵、面色黯黧4個癥狀，分別計(jì)分無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。5）血瘀狀態(tài)檢測。在治療前及治療結(jié)束后于清晨采集空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min分離血清，分裝保持在-70℃待測。血小板激活因子（PAF）、PAF-乙酰水解酶（PAF-AH）采取酶聯(lián)免疫吸附法測定，血小板（PLT）應(yīng)用全自動血細(xì)胞分析儀測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］評分。臨床控制：痰瘀痹阻證減分率≥95%，ESR基本恢復(fù)。顯效：痰瘀痹阻證減分率≥70%及<95%，ESR顯著好轉(zhuǎn)。有效：痰瘀痹阻證減分率≥30%及<70%，ESR改善。無效：痰瘀痹阻證減分率不足30%，ESR無改善。痰瘀痹阻證減分率=（治療前-治療后）評分/治療前評分?？傆行实扔谂R床控制率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后DAS28評分及ESR、RF水平比較 見表1。兩組治療后DAS28評分及ESR、RF明顯減少（P<0.01），且觀察組治療后上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（P<0.01）。

表1 兩組治療前后DAS28評分及ESR、RF水平比較（±s）

表1 兩組治療前后DAS28評分及ESR、RF水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。下同。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后DAS28評分（分）5.92±1.12 2.25±0.37*△6.03±1.03 3.37±0.47*ESR（mm/h）52.73±6.92 21.58±2.85*△52.40±6.47 25.37±4.43*RF（IU/mL）155.93±18.33 65.90±8.21*△156.47±18.04 72.34±8.47*

2.2 兩組治療前后痰瘀痹阻證癥狀評分比較 見表2。兩組治療后痰瘀痹阻證癥狀評分明顯減少（P<0.01），且觀察組治療后痰瘀痹阻證癥狀評分顯著低于對照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后痰瘀痹阻證癥狀評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后痰瘀痹阻證癥狀評分比較（分±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)腫脹5.03±0.65 1.47±0.18*△4.97±0.62 2.81±0.37*關(guān)節(jié)肌肉刺痛5.04±0.63 1.52±0.19*△5.01±0.59 2.51±0.39*面色黯黧4.87±0.58 1.56±0.19*△4.93±0.59 2.44±0.37*晨僵5.04±0.65 1.59±0.21*△5.09±0.60 2.39±0.30*

2.3 兩組治療前后血瘀狀態(tài)指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后PAF、PLT均明顯降低，PAF-AH顯著增加（P<0.01），且觀察組治療后以上指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后血瘀狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血瘀狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后PAF（μg/L）7.89±1.11 5.25±0.73*△7.74±0.94 6.37±0.91*PAF-AH（μg/L）115.12±14.73 176.74±19.09*△113.90±13.44 168.65±18.73*PLT（×109/L）308.74±33.58 237.44±25.61*△309.47±33.14 258.40±27.79*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，晨僵延長，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限［11］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因尚無明確定論，普遍認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，氨甲蝶呤通過抑制免疫球蛋白型類風(fēng)濕因子的產(chǎn)生，抑制T淋巴細(xì)胞增殖及其在滑膜內(nèi)的浸潤，達(dá)到免疫抑制作用，同時抑制炎癥介質(zhì)分泌，起到抗炎效應(yīng)，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物之一［12］。雖然臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已有長足進(jìn)展，但現(xiàn)有的干預(yù)藥物和治療方案仍不能取得較滿意的效果，據(jù)報(bào)道國內(nèi)三甲醫(yī)院對該病的最高達(dá)標(biāo)治療率僅36.7%［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰瘀是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各個發(fā)病環(huán)節(jié)的重要病機(jī)之一［6］。《類證治裁·痹證》言“痹久必有瘀血”，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病日久，或初期失治、病情遷延反復(fù)，耗傷正氣，是臟腑陰陽失調(diào)，氣虛運(yùn)行無力，津停為痰，血滯為瘀，瘀血、痰濁變生，同時痰瘀互結(jié)，加重病情，也是該病遷延不愈的重要病理因素之一［12］。加之外邪乘虛侵入，久羈氣血、筋脈，日久深入經(jīng)髓骨骱，進(jìn)一步使氣血凝滯，痰瘀濁膠固于經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等，難以逐除遂成頑疾［13］。

本研究針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痰瘀痹阻證）使用雙合湯予以活血化瘀、祛痰通絡(luò)，使瘀血散、痰濕化，病原得以清除，病情得以根治。配方以桃仁、紅花為君藥，桃仁善泄血滯，紅花辛散溫通，力主活血化瘀，兩藥相須為用則祛瘀之力更著；川芎活血行氣止痛；當(dāng)歸辛行溫通，補(bǔ)血兼疏通血脈；生地黃滋陰、生津、養(yǎng)血；白芍養(yǎng)血和營；陳皮、姜半夏理氣行滯，燥化濕痰；茯苓健脾滲濕，以助力化痰；白芥子化痰逐飲，散結(jié)消腫；甘草健脾并調(diào)和諸藥。上述藥物相伍，以祛瘀、化痰為核心，且輔以養(yǎng)血、行氣，使瘀血祛、痰濕化，則新血生、氣機(jī)暢。治療結(jié)果顯示，治療后觀察組DAS28評分、ESR、RF以及痰瘀痹阻證癥狀評分明顯低于對照組，總有效率顯著高于對照組。表明對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痰瘀痹阻證），在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予雙合湯可進(jìn)一步改善患者的癥狀體征、中醫(yī)證候，提高療效，取得更滿意效果。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還合并有血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，引起血管翳形成，繼發(fā)性導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)，在臨床上表現(xiàn)為血瘀狀態(tài)［14］。PLT是血中與凝血機(jī)制密切相關(guān)的有形成分，通過血小板活化因子啟動凝血功能，參與凝血、血栓形成等［15］。PAF是血小板活化劑，能刺激滑膜細(xì)胞增殖，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，使血漿從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)腔，促進(jìn)血小板聚集，使血液呈現(xiàn)血瘀狀態(tài)［16-17］。PAF-AH則抑制血小板活化因子的活性，導(dǎo)致其代謝失活，是血管特異的炎癥酶，PAFAH與PAF之間的動態(tài)平衡是維持PAF的正?；钚曰A(chǔ)［17］。治療結(jié)果顯示，兩組治療后PAF、PLT均明顯降低，PAF-AH顯著增加，且觀察組改善優(yōu)于對照組。說明對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痰瘀痹阻證），在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予雙合湯可進(jìn)一步改善患者的血瘀狀態(tài)，有助于病情緩解。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用雙合湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痰瘀痹阻證），可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀，提高療效，且可有效改善患者的血瘀狀態(tài)。