銀芪合劑治療高位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合情況的臨床研究?

朱絨絨 韓麗君 陳恬靜

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000）

肛周膿腫是發(fā)生在肛管、直腸周圍軟組織或間隙的急性化膿性感染，當(dāng)前學(xué)術(shù)界多認(rèn)為其發(fā)病起源于肛竇感染，是肛周被各種混合致病菌侵襲而引起的急性發(fā)病，且男性患者多發(fā)此病［1］。一般肛周膿腫患者發(fā)病急，病程發(fā)展迅速，尤其是高位肛周膿腫患者，如若治療不及時(shí)，易引起多種并發(fā)癥。對(duì)于此類患者，臨床上首先采取的治療措施是手術(shù)治療［2-4］，及時(shí)給患者切開(kāi)排膿，清理膿腔和壞死組織，以免膿液沿著解剖間隙竄及越高越深的位置，從而危及患者的生命，進(jìn)一步加重患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。但高位肛周膿腫的治療不僅要重視手術(shù)療法，術(shù)后創(chuàng)面的愈合亦是患者能否順利康復(fù)的關(guān)鍵。在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面，中醫(yī)一直具有自己的特色，它可以多方向的作用于多靶點(diǎn)［5］，而銀芪合劑是本文通信作者韓麗君主任在臨床應(yīng)用了數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)方，療效顯著?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：患者自覺(jué)肛門熱痛，甚則影響行走，伴有大便異常，偶見(jiàn)排尿困難；可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀；查血細(xì)胞分析（5項(xiàng)）示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增多；視診可見(jiàn)肛門附近有硬結(jié)或腫塊，顏色發(fā)紅，觸之可察覺(jué)肛周皮膚溫度升高，伴有波動(dòng)感，患者有壓痛。其中，高位肛周膿腫指發(fā)生在肛提肌以上的膿腫，肛周彩超提示膿腔位居肛提肌以上。熱毒熾盛型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：肛門腫痛劇烈，夜寐不安，或伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～65歲，符合中醫(yī)、西醫(yī)高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型屬熱毒熾盛型；患者自愿接受研究觀察，并簽署知情同意書(shū)者；術(shù)式為高位肛周膿腫一次性根治術(shù)；患者既往史沒(méi)有肛門手術(shù)史。本研究經(jīng)山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期婦女；精神、心理異常者；肛門功能及形態(tài)異常者。4）脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者因自身原因中途中斷試驗(yàn)，依從性差者；臨床觀察途中出現(xiàn)異常反應(yīng)者；隨訪失聯(lián)者。

1.2 臨床資料

選擇2019年12月至2020年9月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸一科住院部患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性25例，女性5例；年齡（34.43±10.60）歲；病程（16.17±6.37）d。對(duì)照組男性24例，女性6例；年齡（37.53±11.23）歲；病程（17.23±6.78）d。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法

所有納入患者入院后完善相關(guān)的術(shù)前各項(xiàng)檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，符合手術(shù)條件后均施行高位肛周膿腫一次性根治術(shù)，術(shù)后兩組患者均進(jìn)行3 d抗生素治療以預(yù)防感染，每日便后中藥熏洗肛門（兩組患者熏洗藥物一致），再在換藥室行常規(guī)消毒換藥。治療組術(shù)后第3日口服銀芪合劑，組成：金銀花30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，白術(shù)10 g，皂角刺10 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，甘草3 g。由本院中藥房統(tǒng)一煎制成藥液250 mL，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服，共服用14劑。對(duì)照組術(shù)后第3日飯后30 min口服維生素C片（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21020713，100 mg/片），每次2片，每日3次，連服14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 原始創(chuàng)面面積和術(shù)后30 d創(chuàng)面面積 在術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后30 d記錄患者原始創(chuàng)面面積，將透明薄膜均勻平整地貼在患者創(chuàng)面上，用記號(hào)筆輕輕繪制患者創(chuàng)面邊緣，然后將薄膜平鋪于心電圖描記紙上，計(jì)算創(chuàng)面面積，并記錄。

1.4.2 疼痛程度評(píng)分 兩組患者根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［8］，分別在治療前和治療后第3、7、14日記錄其感受到的創(chuàng)面疼痛分值。

1.4.3 創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量的檢測(cè) 分別用棉簽在兩組患者治療后第3、7、14日的創(chuàng)面蘸取分泌物，均勻地涂抹于載玻片，用95%酒精固定，然后進(jìn)行HE染色，染色完成后晾干載玻片，中性樹(shù)膠封片，成片后于顯微鏡400倍物鏡（日本奧林帕斯顯微鏡0200492）下觀察巨噬細(xì)胞數(shù)量，觀察時(shí)確保其在同一光度、灰度級(jí)條件下，最后隨機(jī)選取3個(gè)不相鄰的視野，記錄巨噬細(xì)胞數(shù)量，取3個(gè)視野數(shù)量的平均值，并記錄。

1.4.4 創(chuàng)面pH值 分別在兩組患者治療后第3、7、14日的創(chuàng)面進(jìn)行pH值酸堿度測(cè)試，測(cè)試時(shí)將pH精密試紙（上海三愛(ài)思試劑有限公司生產(chǎn)）緊貼創(chuàng)面停留5 s，然后和準(zhǔn)色卡進(jìn)行對(duì)照，并記錄數(shù)值。

1.4.5 創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄兩組患者創(chuàng)面完全愈合所耗費(fèi)的時(shí)間，完全愈合以創(chuàng)面完全被上皮組織覆蓋為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組原始創(chuàng)面面積和術(shù)后30 d創(chuàng)面面積比較

見(jiàn)表1。兩組術(shù)后30 d創(chuàng)面均較原始創(chuàng)面縮?。≒<0.05），治療組術(shù)后30 d創(chuàng)面面積較對(duì)照組更小（P<0.05）。

表1 兩組原始創(chuàng)面面積和術(shù)后30 d創(chuàng)面面積比較（cm2，±s）

表1 兩組原始創(chuàng)面面積和術(shù)后30 d創(chuàng)面面積比較（cm2，±s）

注：與本組原始創(chuàng)面比較，?P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 d比較，△P<0.05。

術(shù)后30 d創(chuàng)面3.03±1.77*△4.88±2.95*組別治療組對(duì)照組n 30 30原始創(chuàng)面11.90±4.53 11.55±4.32

2.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較

見(jiàn)表2。兩組治療后各階段疼痛評(píng)分均較治療前明顯降低（P<0.05），且治療組治療后第7日、第14日評(píng)分均較同時(shí)期對(duì)照組低（P<0.05）。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較（分±s）

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)段比較，△P<0.05。

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前6.80±1.16 6.67±1.24治療第3日5.77±1.36*6.23±1.22*治療第7日4.43±1.17*△5.13±1.25*治療第14日2.00±1.31*△2.73±1.51*

2.3 兩組治療前后創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量比較

見(jiàn)表3。治療后第3日和第7日，兩組患者創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在治療后第14日，治療組細(xì)胞數(shù)量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量比較（個(gè)）

表3 兩組治療前后創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量比較（個(gè)）

注：與本組治療第3日比較，#P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P<0.05。下同。

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療第3日5.17±2.35 4.57±2.51治療第7日8.40±1.99#6.83±2.10#治療第14日12.60±2.27#△10.63±1.73#

2.4 兩組治療前后創(chuàng)面pH值比較

見(jiàn)表4。治療后第3日、第7日，兩組患者創(chuàng)面pH值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療后第14日，治療組pH值明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后創(chuàng)面pH值比較（±s）

表4 兩組治療前后創(chuàng)面pH值比較（±s）

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療第3日7.78±0.69 7.77±0.64治療第7日7.03±0.64#7.27±0.58#治療第14日6.48±0.65#△6.93±0.69#

2.5 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

治療組患者創(chuàng)面痊愈時(shí)間為（42.90±7.18）d，對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（49.67±8.31）d，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

高位肛周膿腫一次性根治術(shù)是有污染的有菌手術(shù)，因膿液竄及的膿腔位置在肛提肌以上，術(shù)后會(huì)形成大而深的創(chuàng)面，而肛門在解剖結(jié)構(gòu)上位于消化道的最末端這個(gè)特殊位置，極易有大量細(xì)菌附著，加之每天需排便的特殊性，傷口為開(kāi)放性的，易感染形成肛瘺［9］。在術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)過(guò)程中，因各種原因易發(fā)生橋形愈合、假性愈合，甚則引起肛門形態(tài)及功能異常等并發(fā)癥。因肛門局部齒線上下解剖結(jié)構(gòu)的不同，患者術(shù)后疼痛感最為明顯，部分患者會(huì)因排便時(shí)對(duì)疼痛的恐懼感而下意識(shí)的減少食物攝入量以減少排便次數(shù)，使之機(jī)體因營(yíng)養(yǎng)不良造成正氮失衡，致使創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)因飲食的失調(diào)又影響大便的質(zhì)和量及排便次數(shù)，不定時(shí)地刺激創(chuàng)面，加之部分患者因換藥時(shí)某些不當(dāng)操作也會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成二次傷害，影響復(fù)原；疼痛又會(huì)使肛門括約肌處于攣縮狀態(tài)，影響分泌物的排出，致引流不暢，分泌物淤積創(chuàng)面，污染傷口，增加感染概率，阻礙傷口的恢復(fù)。

熱毒熾盛型肛癰屬實(shí)證，而術(shù)后屬本虛標(biāo)實(shí)之證，術(shù)中耗傷氣血，創(chuàng)面余毒未盡，創(chuàng)口難斂，治則需標(biāo)本兼治。銀芪合劑中重用金銀花和黃芪，金銀花可清熱解毒、散癰消腫；黃芪可補(bǔ)氣生血、托毒生肌斂瘡；兩者均有廣譜抗菌作用［10-11］；金銀花又可抗炎及解熱，與白術(shù)共用，可提高巨噬細(xì)胞的吞噬作用。白術(shù)可補(bǔ)氣、燥濕利水，治療創(chuàng)面水腫和緩解患者術(shù)后小便不利，其對(duì)腸管活動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用，可以起到調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，保持排便通腸，減少排便異常對(duì)創(chuàng)面的刺激［12］。熟地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍均可補(bǔ)血；川芎可治療患者術(shù)后因麻醉引起的頭痛，也有預(yù)防血栓形成的功效，從而預(yù)防患者因術(shù)后疼痛下意識(shí)的減少活動(dòng)量而引起的下肢靜脈血栓形成［13］。赤芍可清熱涼血，散瘀止痛。乳香、沒(méi)藥可活血止痛、消腫生肌，促進(jìn)瘡瘍潰后收口并止疼。皂角刺可消腫排膿，促殘留膿液外出，引流通暢。甘草可調(diào)和諸藥。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)需耗損患者氣血，也會(huì)切斷肛周部分神經(jīng)和血管，損傷部分組織，致術(shù)后創(chuàng)面血液循環(huán)差，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，程度嚴(yán)重，恢復(fù)速度慢，銀芪合劑全方合用，可充實(shí)患者氣血，行氣活血止痛，促進(jìn)血液循環(huán)，又可消腫排膿，生肌斂瘡，促進(jìn)膿腔余毒外出使?jié)⑻幧∈諗?，達(dá)到內(nèi)外兼治的療效。本臨床研究結(jié)果表明：治療組患者治療后第7日和第14日疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示銀芪合劑可有效減輕患者術(shù)后疼痛；治療組患者創(chuàng)面痊愈時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），提示銀芪合劑可促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

有研究表明［14-15］，巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面修復(fù)的各個(gè)時(shí)期均起到了重要作用，創(chuàng)面恢復(fù)的炎癥期，巨噬細(xì)胞起到吞噬和抗菌作用，縮短了炎癥期，使創(chuàng)面愈合加速進(jìn)入了肉芽組織增生期和上皮覆蓋期，發(fā)揮了修復(fù)細(xì)胞和促進(jìn)血管新生的功能。臨床研究結(jié)果表明，治療組患者治療后第14日的創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量高于對(duì)照組患者（P<0.05），提示銀芪合劑可增加患者創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，使其更好地發(fā)揮吞噬和修復(fù)能力。相關(guān)文獻(xiàn)研究表示［16］，人體正常皮膚細(xì)胞pH值應(yīng)為弱酸性，創(chuàng)面因處于病理狀態(tài)，其酸堿度測(cè)試偏堿性，酸性環(huán)境益于創(chuàng)面的愈合，隨著創(chuàng)面的愈合，其pH值呈下降趨勢(shì)。本研究結(jié)果表明：治療組患者治療后第14日的創(chuàng)面pH值低于對(duì)照組患者，創(chuàng)面呈現(xiàn)酸化，表明銀芪合劑可在一定程度上降低患者創(chuàng)面pH值。

綜上，在促進(jìn)高位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合方面，銀芪合劑發(fā)揮了顯著療效，它可以降低患者術(shù)后的疼痛程度，增加創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量，酸化創(chuàng)面，為創(chuàng)面愈合提供了有利條件，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者身心痛苦。