芒針透刺督脈治療卒中后中樞性疼痛療效研究?

賈澤坤 朋源鳳 周 婷 燕練鋼 江 娜 李 靜 曹 奕

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

卒中后中樞性疼痛（CPSP）是一種嚴重影響腦血管疾病患者康復、生活質量的衰弱性、慢性疾?。?］，可單獨表現(xiàn)為疼痛癥狀或合并于肩手綜合征、偏身感覺障礙、卒中后抑郁等相關疾病中。由于該病診療機制尚未明確，臨床各種治療方法尚處于探索階段。有研究提示［2］，卒中后損傷半球的活動可能因協(xié)同作用被破壞而受到健側半球抑制，病變區(qū)域和大多數(shù)個體CPSP病變在功能上與前/中扣帶皮層、腦島、丘腦和下頂葉相連。一定程度上，認為不同形式的皮層刺激可能是解決半球間功能抑制的有效途徑。研究顯示orexin-A/OX1R信號可能通過激活下行疼痛控制系統(tǒng)在小鼠CPSP中發(fā)揮重要作用［3］。三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類、麻醉藥、抗癲癇藥物等均被報道有助于腦卒中患者的康復過程，但是多存在適用范圍缺陷，運動皮質電刺激、扣帶回切除、硬膜外電極植入等外科操作侵入性及并發(fā)癥多等特點決定了使用受限。長期以來，中醫(yī)學對于中風病臨證經驗豐富，針灸療法在卒中性疾病中的作用日益顯著。本文旨在采用芒針透刺督脈治療CPSP，為臨床辨治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照2009年Klit等推薦的CPSP標準［4］；中醫(yī)診斷依據(jù)《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［5］；急性起病，以偏癱、失語、偏身感覺異常甚至昏迷為主癥，可有頭疼、軀體痛、眩暈、飲水嗆咳等兼癥。2）納入標準：符合上述診斷標準；CPSP癥狀疼痛部位符合神經生理學分布，與病灶契合；性別不限，年齡35～80歲；病程不限，認知功能正常，能配合芒針治療，完成疼痛評估和相關功能評估；簽署知情同意書。3）排除標準：不符合納入標準者；排除其他原因導致的疼痛者；有嚴重原發(fā)性疾病或癲癇、精神病者；不能配合芒針治療，畏針者；普瑞巴林膠囊禁忌證者；婦女妊娠、哺乳期。4）剔除標準：診療過程中發(fā)生嚴重不良事件或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、未及時復診，無法完成評估、病例資料難以統(tǒng)計患者。

1.2 臨床資料 選擇2018年6月至2020年6月間安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病四科CPSP患者60例。按隨機數(shù)字表法分為針刺組、藥物組各30例。兩組患者臨床資料（性別、年齡、卒中類型、病程）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）藥物組：參照《中國腦卒中康復治療指南》［6］腦卒中功能障礙和康復范疇，予卒中患者降壓、控糖、調脂等基礎治療，并選擇營養(yǎng)神經藥物防治并發(fā)癥及腦血管病再發(fā)?？祻驮\療按照《作業(yè)治療學》《運動療法技術學》進行康復治療和評定。治療藥物選用普瑞巴林膠囊［7］（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準字H20130073，75 mg/粒）每天早1粒，口服。2）針刺組：常規(guī)診療基礎上施以芒針療法［8］。（1）針具：華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司），直徑0.16～0.45 mm、長度100～150 mm。（2）芒針取穴：取患側百會透刺腦戶、大椎透刺至陽、筋縮透刺懸樞、腰陽關透刺長強。加減選穴：患側上肢痹痛肩髃透刺曲池、曲池透刺外關、指端麻木攣痛合谷透刺后溪。下肢痹痛血海透刺箕門、梁丘透刺伏兔、足三里透刺三陰交、丘墟透刺照海。（3）針刺操作：骨度分寸法選用芒針針具，督脈經穴選用4寸，軀干經穴穴距較大時選用5寸、6寸；患者俯臥位，施術皮膚、醫(yī)者指端75%乙醇消毒，無菌操作；局部皮膚淺薄處提捏進針，皮膚厚重者舒張進針，透皮后節(jié)律進針法進針，以押手感知、輔助針刺方向，進針7～8分，可行小幅度彈、刮、捻運針手法，得氣后以出現(xiàn)局部皮膚潮紅、汗出，肌肉收縮、關節(jié)運動為度，并以患者能耐受為宜。14 d為1個療程，共治療2個療程，療程間隔1 d。

1.4 觀察指標 患者治療前后采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度，改進的Fugl-Meyer評分法評估感覺、運動功能、感覺閾值（CPT）評估疼痛感覺和疼痛閾值，日常生活能力（MRS）評價生活質量。由同一位醫(yī)師在舒適、安靜環(huán)境（溫度25～28℃）下進行，具體方法如下。（1）VAS：評估疼痛及異常感覺（麻木、缺失、刺痛等）程度，0～10分制，分數(shù)與疼痛程度呈正比［9］。（2）改進的Fugl-Meyer評分法：感覺評定表滿分42分，含淺感覺20分、本體覺16分、皮層覺6分，分數(shù)越高感覺障礙越輕。運動評定表滿分100分，含運動模式、反射活動與抗拒、速度、協(xié)調等方面，分數(shù)越高運動功能越好。（3）CPT：使用北京迪美德爾科技有限公司電流閾值檢測儀，手動模式進行檢測，首先判斷參與者是否存在刺激反應，再將電極片放置在患側食指遠端關節(jié)的內外側，確定3個初始試探閾值（5、250、2 000 Hz），在初始閾值附近進行正弦波刺激，3個頻率檢測共約10 min，記錄數(shù)據(jù)，定量評估感覺纖維閾值，確定在特定閾值刺激下操作及數(shù)據(jù)一致性和可重復性［10］。（4）MRS：評價卒中患者活動功能恢復程度、生活能力［11］。1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，在滿足參數(shù)檢驗法基礎上，兩組獨立樣本使用t檢驗，率表示計數(shù)資料，比較分析選用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS、MRS評分比較 見表2。相比于治療前，治療后兩組VAS疼痛評分均顯著減少，針刺組優(yōu)于藥物組（P<0.05）。治療后兩組MRS評分較前均有改善，生活能力優(yōu)于治療前（P<0.05），且針刺組優(yōu)于藥物組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、MRS評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后VAS、MRS評分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與藥物組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別針刺組（n=30）藥物組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VAS積分6.48±1.39 4.35±1.41*△6.35±1.41 4.68±1.52*MRS積分3.81±1.01 2.29±0.49*△3.79±1.14 2.91±0.67*

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer感覺、運動障礙評分比較 見表3。治療后兩組患者Fugl-Meyer感覺、運動障礙評分均較前增加（P<0.05），針刺組顯著高于藥物組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer感覺、運動障礙評分比較（分±s）

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer感覺、運動障礙評分比較（分±s）

組別針刺組（n=30）藥物組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后Fugl-Meyer感覺障礙10.68±0.52 19.11±1.56*△10.71±0.49 15.53±1.37*運動障礙27.71±1.46 70.39±1.83*△26.45±1.32 59.93±2.21*

2.3 兩組治療前后CPT評分比較 見表4。與治療前相比，針刺組CPT數(shù)據(jù)下降明顯（P<0.05），藥物組與治療前相比無顯著性差異（P>0.05），針刺組CPT各初始閾值頻率數(shù)據(jù)均顯著低于藥物組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后CPT評分比較（分±s）

表4 兩組治療前后CPT評分比較（分±s）

組別針刺組（n=30）藥物組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后2 000 Hz 426.4±199.5 274.6±152.5*△415.9±194.5 363.7±149.8 250 Hz 294.8±266.7 154.3±130.2*△261.2±229.7 223.1±171.4 5 Hz 180.1±289.3 133.5±167.1*△193.2±128.3 165.4±119.3

3 討 論

CPSP繼發(fā)于卒中后軀體感覺通路障礙，神經病變疼痛區(qū)域可能涉及前額皮質、腹膜前結節(jié)皮層、杏仁核、海馬、腹膜灰色、腹膜、神經基質及其連接等區(qū)域。觸覺痛作為無害的觸覺刺激被認為是痛苦的，卻未得到足夠的重視，往往被忽視在卒中后其他疾病診斷中，延后了對本病的診斷和治療研究進展。日本學者長板和明在一項基于丘腦病變的非人類靈長類動物（獼猴）CPSP模型研究中發(fā)現(xiàn)，動物行為變化與觸覺痛覺發(fā)生一致［12］。丘腦損傷后觀察到行為改變時，刺激顯著激活疼痛相關腦區(qū)，包括后島葉皮層、前扣帶皮層、次級軀體感覺皮層和杏仁核，其結果表明皮質活動的增加在CPSP誘導的異位痛中發(fā)揮了作用。硬膜外腦刺激（EBS）、顱磁刺激（TMS）和顱內直流刺激（tDCS）的初級運動皮層（M1）腦刺激已被探索為CPP的潛在療法，這些技術已經證明了可變的臨床療效。美國波士頓大學醫(yī)學院腦動力學實驗室生成了MRI引導的有限元模型，研究了不同模型之間刺激電流密度分布的幅度、方向和最大位置的變化，結果提示中風區(qū)域組織特性改變可能會影響刺激誘導鎮(zhèn)痛作用和（或）導致在CPSP腦刺激治療期間發(fā)生高度可變的結果，這種腦組織電導率差異限制了這些技術的功效。在規(guī)劃刺激治療時，應考慮相對電流-神經元結構，尤其是使用TMS預測EBS響應等跨技術的使用［13］。由大腦中異?；蜻^度的神經元活動引起的疼痛研究中發(fā)現(xiàn)神經病理性疼痛和癲癇的實驗模型存在許多相似的病理生理現(xiàn)象［14］。臨床上，針對神經病理性疼痛，普瑞巴林和加巴噴丁被指南推薦為治療的一線藥物［15］。藥物機制在于抑制依賴性鈣通道的α2-σ亞基蛋白，減少興奮性神經遞質的釋放，降低神經元興奮性，增加膜穩(wěn)定性，從而減少神經元異常放電。臨床病例也曾報道一例難治性CPSP患者在超聲波指導下每天接受2 mL 2%利多卡因的注射，以阻止硬質結節(jié)，疼痛在強度和頻率上迅速消退［16］。然而在復雜通路調節(jié)失常以及多途徑損傷干擾下，針對性療法和藥物使用尚存在局限性和不確定性。

本病屬中醫(yī)學“偏枯”“麻痹”“頑厚”范疇，病機關鍵為不榮或不通致氣血無法正常運達肌表，肌膚失于煦濡。督脈為陽脈之海，起于下極俞，沿脊背至風府，入腦上巔，調節(jié)一身陽氣，聯(lián)絡機體氣機的上下運動。督脈與中樞神經系統(tǒng)皮質脊髓束走行上同向同行，皮質脊髓束約束、支配軀干，接受刺激、傳導運動功能，施針于督脈可接受全身各處的傳入信息，反饋于腦，通過與皮質脊髓束的特殊對應關系來恢復機體機能，促進、協(xié)調運動性傳出，或儲存于中樞神經系統(tǒng)內，有助于學習、記憶神經基礎的形成［17］。谷詩濃等［18］從細胞自噬角度探討針刺干預缺血再灌注大鼠模型蛋白Beclin-1表達對神經功能缺失的影響，實驗結果顯示“通督調神”針刺可通過干預自噬蛋白復合體的合成影響自噬體膜的結合形成過程，實現(xiàn)對腦組織自噬水平的調控，減少細胞壞死范圍，保護神經功能。從督脈經、穴論證、治療卒中及其后遺癥的臨床療效得到了確切而廣泛的認可。

芒針源于古九針之長針，針長刺深，一針多透，刺激性強，尤其適用人體局部平坦、肌肉豐厚之處，透刺督脈可激發(fā)六陽經經氣，又可振奮腰脊腎府元陽，絡諸經攝御一身陽氣、衛(wèi)外邪于體表；亦可轉輸陰精于臟腑，協(xié)調一身陰陽，使機體得溫煦而濡養(yǎng)，官竅通而痛止。有研究表明芒針透刺背部腧穴可刺激位于脊柱兩側的豎脊肌，維持軀干的穩(wěn)定性，強化軀干肌來恢復平衡［19］。豎脊肌位于脊柱兩側，為督脈之別，包含淺層和深層肌群，為胚胎層向背側卷曲發(fā)育形成。芒針透刺督脈經別夾脊穴及背腧穴，貫通脊、腰、項陰陽，扶陽補虛以壯腰脊，調陰泄實可止攣痛。芒針針法作為中醫(yī)針灸學特種針法，雖難于操作，但適用性廣，尤其善于深留久痹。本文通信作者曹奕為安徽省名中醫(yī)，長期致力于針刺防治腦血管疾病，基于督脈“督一身陽氣”“從巔入腦”理論基礎，在臨床和實驗上不斷深耕督脈論治在卒中性疾病中的應用［20-21］。本研究發(fā)揮芒針特點，結合現(xiàn)代醫(yī)學神經生理學、解剖學理論，研究芒針透刺督脈可通過局部通絡止痛作用和調節(jié)脊神經神經刺激感傳，協(xié)調大腦功能，對于中樞神經系統(tǒng)起到反饋、調節(jié)作用，以改善卒中后中樞性神經痛臨床癥狀。

目前，CPSP是腦卒中最未得到承認的后果之一，包括中風后中樞性疼痛、復雜的區(qū)域疼痛綜合征，兼有神經激惹、缺失兩種模式，制定有效的治療策略具有緊迫性。本研究采用VAS評估疼痛程度，改進的Fugl-Meyer評分法評估感覺、運動功能、CPT評估疼痛感覺和疼痛閾值，MRS評價生活質量，旨在多角度評估芒針透刺督脈穴位對CPSP的綜合療效，較一般檢測評價全面而準確度高，能夠為進一步臨床研究論治提供基礎。