遠(yuǎn)近配穴巨刺法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究?

戴雙燕 洪媛媛 魏燕芳 吳永剛

（廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見的痛性疾病之一，發(fā)作時(shí)呈刀割樣、閃電樣、燒灼樣劇烈疼痛［1］。三叉神經(jīng)痛中醫(yī)稱為“面痛”，針刺治療面痛歷史悠久，近年來報(bào)道了許多關(guān)于針刺治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究［2-4］，表明針刺治療三叉神經(jīng)痛確有療效。巨刺法出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“巨刺者，左病治右，右病治左”，為健側(cè)取穴的一種針刺方法。巨刺法臨床應(yīng)用廣泛，檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)多應(yīng)用于“痛性疾病”［5-8］，皆獲得不錯(cuò)的臨床療效。筆者經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用遠(yuǎn)近巨刺法能明顯緩解三叉神經(jīng)痛患者的癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［9］擬定。（1）面部或額部的陣發(fā)性疼痛，持續(xù)時(shí)間幾秒鐘至2 min。（2）發(fā)作時(shí)疼痛特點(diǎn)：沿三叉神經(jīng)的一支或幾支分布區(qū)散布；特征為突發(fā)的、劇烈的、尖銳的、在淺表、刀刺樣或灼燒樣的疼痛；從扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)區(qū)觸發(fā)或因某些日?；顒?dòng)誘發(fā)，如吃飯、談話、洗臉或刷牙；在發(fā)作間期，患者如常人完全無癥狀，當(dāng)疼痛發(fā)作時(shí)可伴有眼球結(jié)膜充血、流淚、面部發(fā)紅、流涎等自主神經(jīng)癥狀，若因反復(fù)疼痛發(fā)作亦可見面部抽搐。（3）查體無任何神經(jīng)系統(tǒng)體征或缺損。（4）每個(gè)患者的發(fā)作具有刻板性。（5）病史、軀體檢查及必要時(shí)所作特殊檢查以排除其他能導(dǎo)致面部疼痛的疾病。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；依從性好，志愿參加本課題研究。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過電凝、手術(shù)，神經(jīng)纖維功能喪失者；年齡<18歲或者>65歲，妊娠或哺乳期婦女；嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾患以及血液病患者；MRI或CT示顱內(nèi)器質(zhì)性病變；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；不愿意參加本課題研究者；對本試驗(yàn)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或毒副反應(yīng)或過敏者；依從性差或資料不全者；并發(fā)其他嚴(yán)重疾病不能進(jìn)行本試驗(yàn)者；試驗(yàn)過程中自行退出者；失訪或死亡者。

1.2 病例資料 選取2019年1月至2020年1月在深圳市中醫(yī)院針灸科門診就診的符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的60例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組與對照組各30例。治療組男性9例，女性21例；年齡（52.77±9.19）歲，病程（1.58±1.23）年。對照組男性10例，女性20例；年齡（53.20±8.56）歲，病程（1.23±1.14）年。性別、年齡、患病時(shí)長等基線資料均無明顯差異（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予針刺治療，取穴參考《針灸學(xué)》［10］。治療組、對照組分別施以遠(yuǎn)近配穴巨刺法和普通針刺法治療，每周針刺6次，總療程為4周。1）治療組：主穴取穴內(nèi)庭、太沖、合谷、三陰交、丘墟（均為健側(cè)）；配穴眼痛取魚腰、陽白，上頜痛取下關(guān)、顴髎、四白、太陽，下頜部痛取頰車、地倉、夾承漿［10］（均為健側(cè)）；局部皮膚常規(guī)消毒后，使用環(huán)球牌一次性30 mm×40 mm毫針，采用雙手進(jìn)針法，直刺，主穴得氣后用瀉法，行針5 min。如使用配穴，雙手進(jìn)針直刺得氣后，采用平補(bǔ)平瀉法，行針5 min后，留針20 min。2）對照組：主穴為四白、下關(guān)、地倉、合谷、內(nèi)庭、太沖；配穴眼痛配攢竹、陽白，上頜痛配巨髎、顴髎，下頜部痛配夾承漿、頰車；局部皮膚常規(guī)消毒后，使用30 mm×40 mm毫針雙手進(jìn)針，直刺，選取患側(cè)進(jìn)針后施以常規(guī)補(bǔ)瀉手法，留針30 min。治療時(shí)程、所用針具及針灸注意事項(xiàng)與治療組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 1）簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）：分為3個(gè)部分，即目測類比定級法（VAS）、疼痛分級指數(shù)（PRI）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）。（1）VAS：積分為0分；1～3為輕度疼痛，積分1～3分；4～7為中度疼痛，積分為4～7；8～10為重度疼痛，積分為8～10分。觀察者在標(biāo)尺后面記錄數(shù)值，記錄的數(shù)值即為疼痛的積分值。（2）PRI：含11個(gè)感覺性詞與4個(gè)情緒性詞，程度分無、輕、中、重度，分別以0、1、2、3分表示。（3）PPI：分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：抽取4mL外周靜脈血檢測血液中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、5-羥色胺（5-HT）含量。以上觀察指標(biāo)均于針灸前、針刺后當(dāng)天、針刺后2 d采集。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。治愈：疼痛及相關(guān)癥狀完全消失。顯效：疼痛及相關(guān)癥狀消失后有復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)隨間隔時(shí)間明顯延長。有效：面部的疼痛程度、發(fā)作頻率較治療前明顯減少，但觸發(fā)點(diǎn)易誘發(fā)疼痛。無效：治療前后臨床癥狀無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較 見表1。兩組患者針刺當(dāng)天及針刺后2 d VAS、PPI、PRI評分均較針刺前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組針刺當(dāng)天及針刺后2 d VAS、PPI、PRI評分均較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較（分±s）

表1 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較（分±s）

注：與本組針刺前比較，?P<0.05；與本組首次針刺當(dāng)天比較，#P<0.05；與對照組同時(shí)期比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時(shí)間針刺前首次針刺當(dāng)天治療結(jié)束后2 d針刺前首次針刺當(dāng)天治療結(jié)束后2 d VAS 6.67±0.92 4.30±1.09*△2.90±1.24*△6.90±0.92 5.70±0.84*4.47±0.82*PPI 3.87±0.78 2.80±0.76*△2.33±0.76*△3.67±0.66 3.23±0.57*2.80±0.61*PRI 34.40±2.42*24.50±2.00*△19.18±4.36*△34.53±2.49 29.07±3.53*25.77±2.03*

2.2 兩組治療前后血CGRP、5-HT含量比較 見表2。兩組患者針刺當(dāng)天及針刺后2 d，血CGRP均較前下降，5-HT均較前上升明顯（P<0.01），且針刺后2 d較針刺期兩指標(biāo)亦改變明顯（P<0.01）。治療組針刺期及針刺后2 d血CGRP均較對照組下降，5-HT較對照組上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血CGRP、5-HT含量比較（ng/L±s）

表2 兩組治療前后血CGRP、5-HT含量比較（ng/L±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時(shí)間針刺前首次針刺當(dāng)天治療結(jié)束后2 d針刺前首次針刺當(dāng)天治療結(jié)束后2 d CGRP 78.17±4.04 63.41±4.09*△57.11±1.71*#△80.14±4.87 69.39±2.24*63.70±1.92*#5-HT 36.26±2.39 82.40±4.92*△85.26±2.16*#△35.72±1.95 64.69±5.16*70.15±4.67*#

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。兩組有效率對比，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制至今未明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對三叉神經(jīng)痛的機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，目前主要有神經(jīng)變性學(xué)說、微血管壓迫學(xué)說、癲癇學(xué)說、病灶感染和牙源性病灶感染學(xué)說等。近幾年三叉神經(jīng)痛的分子機(jī)制研究比較熱門，發(fā)展較快。研究發(fā)現(xiàn)［12］，三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，會造成體內(nèi)多種神經(jīng)生物肽類物質(zhì)、疼痛相關(guān)受體等分子生物水平發(fā)生變化。目前臨床上多以研究 5-HT［12］、CGRP［13］的變化來探討三叉神經(jīng)痛的分子機(jī)制，其中CGRP介導(dǎo)疼痛信號傳遞，5-HT抑制痛覺傳導(dǎo)。研究表明［13-16］，TN發(fā)作時(shí)，機(jī)體分泌合成CGRP增多，5-HT分泌合成減少，痛覺信號傳遞增多，產(chǎn)生劇烈疼痛。

本研究觀察到遠(yuǎn)近配穴巨刺法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較普通針刺療效更優(yōu)，能明顯降低致痛物質(zhì)CGRP的釋放，提高鎮(zhèn)痛物質(zhì)5-HT含量，起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。遠(yuǎn)近配穴巨刺法是遠(yuǎn)道近道健側(cè)取穴的一種取穴方法，尤以遠(yuǎn)道巨刺取穴為主。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于該種取穴方法的記載?！鹅`樞·官針》“巨刺者，左病取右，右病取左”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“善用針者……以右治左，以左治右”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為針灸治病應(yīng)取患病對側(cè)腧穴，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，使人體達(dá)到陰平陽秘?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“身形有痛，九候莫病……痛在于左，而右脈病者，則巨刺之”。元代《標(biāo)幽賦》中載有“住痛、移疼，取相交貫之脈”，均強(qiáng)調(diào)疼痛性疾病應(yīng)選用巨刺法?！安≡陬^者取之足”“以上治下，以下治上”，而對于上部疼痛性疾病，則強(qiáng)調(diào)應(yīng)用遠(yuǎn)道巨刺取穴法為主。面部為三陽經(jīng)交匯之處，本針刺方法以遠(yuǎn)道巨刺取穴為主，近道巨刺為輔，對三叉神經(jīng)疼痛急性發(fā)作患者，先巨刺疼痛遠(yuǎn)端腧穴可減少患者恐懼緊張情緒，并能明顯減輕患者疼痛，繼而近道巨刺疼痛對側(cè)以泄邪止痛。

三叉神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“面痛、雷頭風(fēng)、首風(fēng)、面頰痛”的范疇。本病病位在頭面部，病因不外內(nèi)傷外感。然“高巔之上，唯風(fēng)可達(dá)”，風(fēng)邪是該病的重要致病因素。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪可夾雜寒、濕、燥、火、痰、瘀、虛等致病因子犯頭面經(jīng)絡(luò)而致?。?7］?！稄埵厢t(yī)通》“面痛……不能開口言語，手觸之即痛，此陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳入經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行”，清·張璐也指出面痛是由于感受風(fēng)毒，導(dǎo)致面部陽明經(jīng)絡(luò)氣血阻滯而發(fā)病。而著名醫(yī)家李可老先生則認(rèn)為是肝腎虧虛，肝陽上亢所致，可因“腎水不足，水淺不能養(yǎng)龍，陰不斂陽，致使肝腎中龍雷之火上越”，故治療上祛風(fēng)、息風(fēng)止痛為主。

太沖為肝經(jīng)原穴，丘墟為膽經(jīng)原穴，“五臟有疾，應(yīng)取之十二原”，肝經(jīng)與膽經(jīng)相表里，本病病因可責(zé)之肝膽陽氣上亢，故遠(yuǎn)道巨刺取穴太沖、丘墟穴以平肝潛陽息風(fēng)。合谷為手陽明經(jīng)穴的原穴，內(nèi)庭為足陽明經(jīng)滎穴，本病病位主要在頭面陽明經(jīng)絡(luò)。針刺合谷可以“祛陽明經(jīng)邪氣”，四總穴歌“面口合谷收”，均指出面部疾患可選用合谷穴。同時(shí)合谷、太沖為四關(guān)穴，遠(yuǎn)道巨刺可開四關(guān)以祛風(fēng)行氣止痛?！夺樉拇蟪伞贰皟?nèi)庭，主四肢厥逆……咽中引痛……頭面皮膚痛”。滎主身熱，遠(yuǎn)道巨刺內(nèi)庭不僅可止頭面疼痛，還可以祛頭面風(fēng)熱之邪以起到泄邪止痛。三陰交為足少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足太陰經(jīng)的交點(diǎn)，可以起到調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血陰陽的作用，同時(shí)三陰交也是足太陰經(jīng)原穴，可以培土生金，補(bǔ)氣補(bǔ)血以扶正驅(qū)邪。“足陽明起于鼻，交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)跡，至額顱”“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前”，足少陽經(jīng)及手足陽明經(jīng)均巡行面部，“經(jīng)脈所過，主治所及”，本病病位在陽明經(jīng)及少陽經(jīng)，配合近道巨刺取穴亦體現(xiàn)“腧穴所在，主治所及”，巨刺局部陽明經(jīng)穴“下關(guān)、顴髎、四白、頰車、地倉、夾承漿”，局部少陽經(jīng)穴“太陽”以調(diào)整頭面陰陽以止痛。本研究結(jié)果表明，該取穴方法能明顯減輕三叉神經(jīng)痛的疼痛強(qiáng)度，改善患者疼痛感，較普通針刺療效更優(yōu)。

綜上，面痛以遠(yuǎn)道巨刺為主，輔以近道巨刺可明顯緩解三叉神經(jīng)痛發(fā)作強(qiáng)度，改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對于急性疼痛發(fā)作的患者，針刺疼痛遠(yuǎn)端健側(cè)腧穴可減少患者緊張情緒，避免因針刺疼痛側(cè)加劇患者對針刺的抵抗，該方法療效確切，操作簡單，值得推廣。本課題為小樣本量研究，可能存在小樣本量誤差，今后希望能開展大樣本量研究。同時(shí)本課題僅采用兩種生化指標(biāo)去觀察針刺對三叉神經(jīng)痛患者的影響，對機(jī)制探討缺乏深入研究，希望以后能運(yùn)用更多客觀指標(biāo)去觀察和深入探討針刺對三叉神經(jīng)痛的影響及機(jī)制。