肺心寧膠囊對(duì)AECOPD合并右心衰竭患者BODE指數(shù)、CRP及生活質(zhì)量的影響?

溫一琪 張瑞芬 蘇 和△

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)藥研究所，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是影響全球的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前是僅次于缺血性心臟病和卒中的世界第三大死因［1］，其并發(fā)癥極大影響了患者的生活質(zhì)量。COPD急性加重期（AECOPD）是COPD患者的主要死因，反復(fù)AECOPD可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高和右心應(yīng)變?cè)黾?，并發(fā)心力衰竭［2］。研究表明呼吸病房中40.3%的AECOPD患者合并心力衰竭［3］。西醫(yī)藥物和非藥物治療AECOPD合并右心衰竭療效確切［4］，但抗生素和糖皮質(zhì)激素的耐藥性，洋地黃類藥物引發(fā)的中毒反應(yīng)，利尿劑引發(fā)的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等均使患者生存質(zhì)量降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可緩解AECOPD患者癥狀，減少AECOPD復(fù)發(fā)和心衰發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，臨床優(yōu)勢(shì)顯著［5］，但中醫(yī)藥治療本病的評(píng)價(jià)指標(biāo)單一，臨床研究證據(jù)不足。本研究通過(guò)辨證論治，以肺心寧膠囊治療AECOPD合并右心衰竭（痰熱中阻證）患者取得顯著療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］和右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，同時(shí)辨證屬于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］痰熱中阻證；年齡80歲以下，性別不限；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴支氣管哮喘、肺結(jié)核等肺部疾病者；嚴(yán)重的肝、腎功能不全患者；先天性或后天免疫缺陷者；因精神、言語(yǔ)障礙而無(wú)法配合的患者；已知對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 62例AECOPD合并右心衰竭患者均來(lái)源于內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科2018年11月至2020年11月收治的病例，脫落2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成肺心寧組與對(duì)照組各30例。其中肺心寧組男性22例，女性8例；年齡平均（71.37±7.31）歲；臨床分級(jí)為Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組男性24例，女性6例；年齡平均（71.60±6.85）歲，臨床分級(jí)為Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例。兩組性別構(gòu)成、平均年齡及病情分級(jí)等線性資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》［6］，采取常規(guī)西醫(yī)治療，即按需進(jìn)行吸氧、止咳、抗感染、支氣管擴(kuò)張、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)支持治療及必要時(shí)的糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣等治療。肺心寧組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺心寧膠囊（科研制劑由內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院制劑中心提供），組成：瓜蔞、黃連、半夏、枳實(shí)、陳皮、茯苓、杏仁、澤瀉、炙甘草，0.45 g/粒，每次3粒，每日3次，療程4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）肺功能測(cè)定：第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1% prep）與第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）。2）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)。3）CAT評(píng)分。4）BODE指數(shù)［9］：包括體重指數(shù)（BMI）、第一秒用力呼氣容積FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1% prep）、呼吸困難量表（mMRC）、6分鐘步行距離（6MWD），以上4項(xiàng)經(jīng)積分轉(zhuǎn)化后加和即為BODE指數(shù)，總分為0～10分，分值越高則表明患者狀況越差。5）EQ-5D指數(shù)：由歐洲五維健康量表［10］（EQ-5D）計(jì)算出患者評(píng)分，根據(jù)EQ-5D-5L積分體系將5個(gè)維度（運(yùn)動(dòng)、自我護(hù)理、日常活動(dòng)、疼痛/不適和焦慮/抑郁）及對(duì)應(yīng)5個(gè)層次換算為健康效用值，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越高。EQ-VAS：患者在標(biāo)有“0～100”分值刻度的視覺(jué)模擬尺上進(jìn)行健康狀況自評(píng)，分別表示想象的最差或最好的健康狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料描述采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比［n（%）］描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)、BODE指數(shù)及其他指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組治療后FEV1/FVC、FEV1%、6MWD、mMRC和BODE指數(shù)較治療前均有改善（P<0.05），且肺心寧組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后BMI數(shù)值較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)、BODE指數(shù)及其他指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后CRP水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療后CRP較治療前降低（P<0.05），且肺心寧組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后CRP水平、CAT評(píng)分、EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP水平、CAT評(píng)分、EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評(píng)分比較（±s）

組別肺心寧組（n=25）對(duì)照組（n=25）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）36.94±4.94 8.08±0.76*△37.18±5.02 8.54±0.67*CAT（分）26.16±5.98 14.86±3.52*△25.52±5.50 18.76±3.48*EQ-5D（分）0.43±0.12 0.72±0.20*△0.44±0.17 0.56±0.12*EQ-VAS（分）49.42±4.60 60.08±9.55*△49.19±4.38 53.91±11.17*

2.3 兩組治療前后CAT評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后CAT評(píng)分較治療前降低（P<0.05），且肺心寧組低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組治療前后EQ-5D指數(shù)及EQ-VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后EQ-5D指數(shù)和EQ-VAS評(píng)分較治療前均升高（P<0.05），且肺心寧組高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討 論

GOLD2020指出COPD作為進(jìn)行性發(fā)展的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其合并癥嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)，除累及患者肺部外，導(dǎo)致的全身不良效應(yīng)更應(yīng)受到關(guān)注［11］。FEV1的下降率是疾病進(jìn)展和死亡率的良好標(biāo)志物，但肺功能檢測(cè)并不能充分反映本病全身表現(xiàn)及病情預(yù)后［12］。而B(niǎo)ODE指數(shù)作為一種新的多維評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合生理學(xué)及功能性指標(biāo)，聯(lián)合評(píng)估患者的臨床癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力和肺功能，是疾病嚴(yán)重程度、全因死亡和呼吸系統(tǒng)死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)手段［13］，能反映患者的全身情況。其中6MWD是評(píng)價(jià)患者心肺功能的標(biāo)準(zhǔn)化方法，被認(rèn)為是對(duì)包含充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓在內(nèi)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)［9］。CAT評(píng)分是世界范圍廣泛認(rèn)可的COPD評(píng)估工具，在COPD合并病的評(píng)估方面優(yōu)勢(shì)明顯［14］。mMRC問(wèn)卷和CAT評(píng)分在GOLD中以組合形式評(píng)估并類分患者。EQ-5D量表是目前發(fā)達(dá)國(guó)家健康效用值測(cè)量中應(yīng)用最為廣泛的測(cè)量工具，因其操作簡(jiǎn)單，且可對(duì)生命質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià)而具有推廣價(jià)值。EQ-VAS直指受訪者對(duì)自己健康的總體感受，是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的重要組成部分。

AECOPD合并右心衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，本虛標(biāo)實(shí)為其發(fā)病特征，肺、脾、腎、心虧虛為本，痰、熱、飲、瘀為標(biāo)。通過(guò)對(duì)內(nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)330例肺心病右心衰竭的中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)，得出痰熱聚于肺脾的證型占比達(dá)61.81%之多［15］，分析原因與我區(qū)居民多食酒肉的生活飲食習(xí)慣、季節(jié)溫差變化大且“燥”邪旺盛的氣候特點(diǎn)有關(guān)。此證型患者本虛為先，肺脾腎三臟之虛使水液代謝功能減退，水液在體內(nèi)停滯，而產(chǎn)生飲、痰、瘀等病理產(chǎn)物，久病痰瘀化熱，加之飲食氣候從內(nèi)外助熱，濕熱痰濁壅阻于中焦脾胃則見(jiàn)本證，故臨床治療應(yīng)以清熱化痰散結(jié)為則。肺心寧膠囊由《傷寒論》中小陷胸湯加減化裁而來(lái)，方中以瓜蔞為君，清熱化痰，通胸膈之痹；黃連為臣，瀉熱降火，除心下之痞；半夏降逆消痞，除心下之結(jié)，與黃連合用，辛開(kāi)苦降，得瓜蔞實(shí)，則清熱滌痰，其散結(jié)開(kāi)痞之功益著；枳實(shí)、陳皮行氣化痰，破氣消痞；茯苓、炙甘草健脾利濕，杏仁宣肺，與澤瀉引水下行。本方標(biāo)本兼顧，肺脾同治，清熱化痰，利水散結(jié)，扶正祛邪?，F(xiàn)代研究表明，瓜蔞［16］可以通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞免疫減輕炎癥反應(yīng)，且對(duì)心肌細(xì)胞保護(hù)作用效果明確；黃連［17］具有較強(qiáng)的抗炎抗病毒作用；半夏［18］能止咳平喘、抗炎、鎮(zhèn)靜、止嘔等。前期研究證明肺心寧湯能提高COPD大鼠的白細(xì)胞介素-10及NO含量，減少白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、ET-1的含量，減輕COPD大鼠的癥狀，有效緩解肺部炎癥［19］。本研究結(jié)果顯示，肺心寧膠囊聯(lián)合西藥可改善患者肺功能、CRP、CAT評(píng)分、BODE指數(shù)、EQ-5D指數(shù)及EQ-VAS評(píng)分，且療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

綜上所述，經(jīng)肺心寧膠囊治療AECOPD合并右心衰竭（痰熱中阻證），有助于減輕氣道炎癥，改善氣流受限程度，提高心肺功能，增加活動(dòng)耐量，且能夠多維度、高效力地優(yōu)化患者心理感受和生活質(zhì)量。本研究中，BMI指數(shù)治療前后未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮一為AECO?PD治療周期限制，二為聯(lián)合治療后胃腸道淤血改善后的進(jìn)食增加和利尿的共同作用。

本次試驗(yàn)僅從6MWD評(píng)價(jià)心功能，并未納入評(píng)價(jià)心衰程度的客觀指標(biāo)，具有一定的局限性，后續(xù)研究中將補(bǔ)充此部分內(nèi)容；本次試驗(yàn)總的療程只有4周，對(duì)于觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化不夠理想，且無(wú)法對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)，可以通過(guò)延長(zhǎng)治療周期或進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪來(lái)觀察患者的遠(yuǎn)期預(yù)后；本研究非大型、多中心臨床試驗(yàn)研究，對(duì)本區(qū)整體特點(diǎn)的把握具有局限性。目前沒(méi)有AECOPD合并右心衰竭的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診斷辨證指南，也沒(méi)有適合少數(shù)民族地區(qū)體質(zhì)特色的診斷、用藥指南，筆者通過(guò)延續(xù)性研究以期為本地區(qū)中醫(yī)藥地方化特色化地治療本病提供參考。