不同排泄期時間對輸尿管顯影的影響

林琳 孫建男 龐然 李野 金曉宇

摘要：目的：分析在CT尿路造影中，不同排泄期時間對輸尿管顯影是否存在影響，研究靜脈注射對比劑用于輸尿管顯影的最佳排泄期時間。方法：回顧性分析2020年6月-11月在大慶油田總醫(yī)院CT室行CT尿路造影的患者。對238例患者的輸尿管節(jié)段進行顯影情況的評分，根據(jù)不同的排泄期掃描時間進行分組比較。結(jié)果：20-25min對近段輸尿管顯影良好的發(fā)生率最高，對遠段輸尿管顯影差的發(fā)生率最低。不同排泄期時間，對遠段輸尿管顯影，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。35-40min對遠段輸尿管顯影最好（3.35和3.37分），20-25min 對遠段輸尿管顯影次佳（3.33和3.36分），25-30min對遠段輸尿管顯影最差;20-25min對近段、中段、遠段輸尿管總體顯影最好。結(jié)論：進行CT尿路造影時，排泄期時間應(yīng)該為20-25min，可以提高遠段輸尿管的顯影效果，并且對全段輸尿管的顯影最優(yōu)。

關(guān)鍵詞：CT尿路造影;排泄期時間;輸尿管顯影

中圖分類號：R816.7;R69文獻標識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.03.09

Abstract： Objective：To analyze whether different excretion period time has influence on ureteral display and the optimal excretion time of intravenous contrast agent for ureteral display in CT urography. Methods： Retrospective analysis was performed on the patients who underwent CT urography in the CT room of Daqing Oilfield General Hospital from June to November 2020. The display of ureteral segments of 238 patients were scored， and the group was compared according to different scanning time of excretory period. Results： 20-25 min had the highest incidence of good display of proximal ureter and the lowest incidence of poor display of distal ureter. There was statistically significant difference in distal ureteral display between different excretory periods （P<0.05）. The displayt of distal ureter was the best at 35-40min （3.35 and 3.37 points）， the second best at 20-25min （3.33 and 3.36 points）， and the worst at 25-30min. The overall display of proximal， middle and distal ureteral segments was the best at 20-25min. Conclusion： The excretion period time should be 20-25min in CT urography， which can improve the distal ureter display， and the display of the whole ureter is the best.

Key Words： CT Urography; Excretory Period Time;Ureteral Display

CT尿路造影（Computed Tomography Urography，CTU）作為一種診斷泌尿系統(tǒng)的檢查方法，其目的是優(yōu)化腎臟、輸尿管和膀胱的成像，獲得完全渾濁和擴張的腎集合系統(tǒng)、輸尿管和膀胱的圖像。CT尿路造影已經(jīng)成為各種臨床工作中評價尿路的主要影像學(xué)檢查方法。在許多臨床情況下，CT尿路造影可以準確地檢測和表達泌尿系統(tǒng)疾病，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行最合適的治療。在診斷泌尿系結(jié)石方面，CT平掃比靜脈尿路造影和超聲更敏感。在診斷外傷、腎占位性病變和炎性病變、輸尿管梗阻、膀胱腫物、腎和尿路上皮腫瘤等泌尿系統(tǒng)疾病中，選擇CT尿路造影進行檢查。

除平掃外，CT尿路造影檢查可以包括皮質(zhì)髓質(zhì)期、腎實質(zhì)期和排泄期。在診斷泌尿系統(tǒng)疾病過程中，需要認真觀察CT尿路造影每個時期的圖像，進行對比分析，進而作出診斷。CT尿路造影對腎臟、膀胱中的顯影情況和診斷效果頗有成效，對腎臟病變的診斷主要通過皮質(zhì)髓質(zhì)期、腎實質(zhì)期進行觀察;只要到達足夠的延遲時間，在排泄期圖像中，對比劑即可充盈膀胱，對膀胱疾病進行診斷。在輸尿管疾病的診斷中，主要通過排泄期中輸尿管的顯影情況進行診斷。盡管研究者嘗試了很多輔助措施和分次團注技術(shù)優(yōu)化CT排泄期中輸尿管的圖像質(zhì)量，但是輸尿管在CT排泄期中顯影效果仍然不佳，因此影響輸尿管疾病的診斷。

目前，在CT尿路造影中，研究者通過使用一些輔助技術(shù)提高輸尿管的顯影，如在排泄期成像前靜脈注射生理鹽水或利尿劑，俯臥位進行掃描或腹部加壓等。然而，靜脈注射對比劑后進行排泄期掃描，關(guān)于延遲的時間尚未有系統(tǒng)的研究。因此，本研究通過回顧性分析，在不同的時間進行排泄期掃描，時間對輸尿管顯影情況是否存在影響，確定靜脈注射對比劑后輸尿管顯影良好的延遲時間，為臨床工作提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本研究對2020年6月至2020年11月在大慶油田總醫(yī)院CT室行CT尿路造影的患者進行回顧性分析。納入標準：排泄期掃描時間為20-50min。排除標準：①雙側(cè)輸尿管完全梗阻;②一側(cè)輸尿管完全梗阻合并一側(cè)腎切除術(shù)后。共有238名患者被納入實驗研究。通過計算獲得排泄期時間，進行分組，分為20-25min、25-30min、30-35mim、35-40min、40-45min、45-50min，共6組。與醫(yī)院倫理委員會討論了這項回顧性研究的性質(zhì)和設(shè)計，本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的同意，本研究不需要患者的知情同意。

1.2 方法

患者檢查前憋尿，并口服清水750-1000ml。使用256層螺旋CT（PHILIPS/Brillance ICT）進行掃描。采用醫(yī)院標準的CT尿路造影檢查方案，三期掃描，包括平掃、腎實質(zhì)期、排泄期。CT掃描參數(shù)：層厚5mm，層間隔5mm，管電壓120kV，管電流350mA。掃描范圍：腎上極至恥骨聯(lián)合下緣?；颊咴趻呙钑r進行屏氣。三期掃描，第一期掃描（平掃）：患者取仰臥位，先行常規(guī)全腹部屏氣定位相，然后進行平掃;第二期（腎實質(zhì)期）：患者采用高壓注射器以4 ml/s的速度注入70ml-80ml對比劑（350mgI/ml，碘海醇），注射對比劑后，利用Bolus Tracking 軟件1s間隔軸掃監(jiān)視腹主動脈水平的對比劑濃度變化，達到150 Hu時自動觸發(fā)掃描，40s后進行腎實質(zhì)期掃描;第三期（排泄期）腎實質(zhì)掃描完成后，患者離開掃描床，于掃描室外等待約20-50min后，重新進入掃描室進行排泄期掃描。

掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)傳送到工作站進行圖像后處理，對排泄期圖像曲面重建（重建層厚3mm）。

1.3 圖像評估

將輸尿管分成三個節(jié)段進行分析，近段輸尿管從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣;中段輸尿管從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣;遠段輸尿管從骶髂關(guān)節(jié)下緣到輸尿管末端膀胱開口處[1]。

CT排泄期圖像由1位主管技師進行曲面重建，2位具有5年影像診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師（A醫(yī)生和B醫(yī)生）對曲面重建獲得的圖像進行評分。評分標準（0-5分）：5分：對比劑100%充盈輸尿管節(jié)段;4分：對比劑75%～99%充盈輸尿管節(jié)段;3分：對比劑50%～75%充盈輸尿管節(jié)段;2分：對比劑25%～50%充盈輸尿管節(jié)段;1分：對比劑1%～25%充盈輸尿管節(jié)段;0分：完全沒有顯示。對比劑75%以上充盈輸尿管節(jié)段，則可認為該輸尿管節(jié)段顯影情況良好。對比劑25%以下充盈輸尿管節(jié)段，則可認為該輸尿管節(jié)段顯影情況差。

通過影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）對圖像進行分析。將橫斷面圖像和曲面重建后的圖像并排顯示在兩個顯示器上，將窗寬設(shè)為50Hu，窗位設(shè)為350Hu，觀察輸尿管的顯影情況。

排除輸尿管存在占位的輸尿管節(jié)段、輸尿管完全梗阻的輸尿管和腎切除術(shù)后的輸尿管。由第3位醫(yī)生（具有7年影像診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師） 獨立觀察每位患者的平掃期和腎實質(zhì)期圖像，將圖像作為參考標準，并指出所有存在病理改變的輸尿管節(jié)段。這些輸尿管節(jié)段隨后被排除在分析之外。排泄期的時間是由注入對比劑開始到進行排泄期掃描的時間計算獲得，可以通過PACS圖像上達到閾值觸發(fā)的時間點、達到閾值所用的時間、排泄期掃描的時間點計算獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0和WPS Excel 軟件對所獲得數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學(xué)分析。使用Kappa檢驗分析兩位醫(yī)生對輸尿管顯影評分的一致性。分別計算每組不同分數(shù)的輸尿管節(jié)段數(shù)，計算百分比。對每組評分進行Kruskal-Wallis檢驗（多個獨立樣本檢驗），以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者

238例患者的平均年齡為60.35歲（中位數(shù)為60歲，最小19歲，最高91歲），男性138例，女性100例。238名患者被納入研究，如果每位患者有雙側(cè)輸尿管，每個輸尿管分為3個節(jié)段，則每位患者有6個輸尿管節(jié)段，應(yīng)該有1428個輸尿管節(jié)段進行數(shù)據(jù)分析。238例患者中，左側(cè)輸尿管完全梗阻14例，右側(cè)輸尿管完全梗阻9例，左腎切除術(shù)后4例，右腎切除術(shù)后10例，左側(cè)近段輸尿管占位1例，左側(cè)遠段輸尿管占位1例，右側(cè)近段輸尿管占位1例，右側(cè)遠段輸尿管占位2例，左側(cè)遠段輸尿管占位合并右腎切除術(shù)后1例。因此對435個近段輸尿管，438個中段輸尿管，435個遠段輸尿管節(jié)段進行評估。

2.2 一致性檢驗

關(guān)于Kappa檢驗，Kappa=0.544，P<0.001（近段輸尿管）;Kappa=0.630，P<0.001（中段輸尿管）;Kappa=0.523，P<0.001（遠段輸尿管），提示兩名醫(yī)生的評價結(jié)果具有一致性，一致性中等。

2.3 不同節(jié)段輸尿管的顯影情況

在所有的輸尿管節(jié)段中，近段、中段、遠段輸尿管顯影良好（4分和5分）的發(fā)生率分別為72%（A，71%;B，73%）、60%（A，60%;B，60%）和55%（A，57%;B，54%）。近段、中段、遠段輸尿管顯影差（0分和1分）的發(fā)生率分別為6%（A，6%;B，7%）、20%（A，22%;B，19%）和29%（A，31%;B，27%）。總體而言，在排泄期圖像中，近段輸尿管顯影情況最好，遠段輸尿管顯影情況最差。見表1。在不同排泄期中，近段輸尿管顯影良好發(fā)生率最高和最低分別在20-25min（78%）和45-50min（52%）;遠段輸尿管顯影差發(fā)生率最高和最低分別在為25-30min（42%）和20-25min（21%）。見表2，表3。

2.4 不同輸尿管顯影情況評分

不同排泄期時間，對遠段輸尿管顯影，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對近段和中段輸尿管差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不同排泄期時間，35-40min對遠段輸尿管顯影最好（3.35和3.37分），20-25min 對遠段輸尿管顯影次佳（3.33和3.36分），25-30min對遠段輸尿管顯影最差;20-25min對近段、中段、遠段輸尿管總體顯影最好。見表4。

3 討論

為了最大限度地提高輸尿管疾病的診出率，在CT排泄期檢查中必須達到最佳的輸尿管渾濁，以更好地勾勒出含有對比劑的輸尿管管腔[2]。輸尿管的渾濁情況與充盈對比劑的輸尿管節(jié)段有關(guān)。輸尿管節(jié)段的充分渾濁對于輸尿管疾病的鑒別診斷非常重要，如果輸尿管管腔沒有充分渾濁，幾乎不可能識別細微腫瘤。由于輸尿管各段的最佳顯影是診斷的強制性要求，因此在臨床中，研究者致力于采取輔助措施或不同的對比劑注射方法來提高排泄期輸尿管的顯影程度。輔助措施包括俯臥位、腹部按壓、靜脈注射生理鹽水和小劑量利尿劑等[3]。對比劑注射方法包栝單次團注技術(shù)、分離團注技術(shù)、三次團注技術(shù)[3]。俯臥位對提高輸尿管節(jié)段的顯影存在爭議，McNicholas等（1998）[4]發(fā)現(xiàn)俯臥位的遠段輸尿管顯影增加，而McTavish等（2002）[5]沒有證實這一發(fā)現(xiàn)。腹部加壓也被證實能夠提高輸尿管節(jié)段的顯影，腹部加壓需要進行兩次排泄期掃描，過程操作繁瑣，增加了被檢者的輻射劑量和技術(shù)人員的操作時間，因此沒有使用腹部加壓。靜脈注射生理鹽水可以提高輸尿管節(jié)段的顯影，但是在短時間內(nèi)輸入大量的液體（250ml生理鹽水+70-80ml對比劑）增加了心臟和腎臟的負擔。另外，對于鹽水輸注的時機和劑量還沒有達成共識，需要進行進一步的研究，因此推薦患者在檢查前口服700-800ml清水。靜脈注射利尿劑被公認為能夠改善輸尿管的節(jié)段的顯影，但是使用利尿劑有許多禁忌癥，需要額外的時間和人員來評估患者是否能應(yīng)用利尿劑，增加了檢查的復(fù)雜性。分離團注技術(shù)和三次團注技術(shù)需要使用更大劑量的對比劑，增加了腎臟功能損傷的可能性，使對比劑腎病的發(fā)病率大大提高。另外總對比劑體積只有一部分有助于排泄期的成像，因此減少了輸尿管節(jié)段的顯影。在本研究中，使用單次團注技術(shù)，使靜脈注射的對比劑都用于排泄期成像。

在本研究中，靜脈注射對比劑后排泄期掃描的延遲時間為20-50min。結(jié)果顯示，72%的近段輸尿管、60%的中段輸尿管、55%的遠段輸尿管顯影良好;6%的近段輸尿管、20%的中段輸尿管、29%的遠段輸尿管顯影差。因此排泄期時間影響近段、中段、遠段輸尿管的顯影情況。20-25min對近段輸尿管顯影良好的發(fā)生率最高，對遠段輸尿管顯影差的發(fā)生率最低。

在排泄期掃描中，遠段輸尿管是最難顯影的部分，與先前的研究結(jié)果[5-7]一致。在本研究中，不同排泄期時間對遠段輸尿管的顯影情況存在差異（P<0.05），顯影程度差于近段和中段輸尿管。評分結(jié)果顯示，35-40min對遠段輸尿管顯影最好，20-25min 對遠段輸尿管顯影次佳，但是20-25min對近段、中段、遠段輸尿管總體顯影最好。

因此在進行排泄期掃描時，需要把握掃描的時間，不宜過早或過晚。過早對比劑尚未注入膀胱，影響對膀胱的檢查;過晚對比劑離開輸尿管，造成輸尿管顯影情況不佳。20-25min的排泄期掃描時間是一個合適的選擇。

綜上所述，進行CT尿路造影時，排泄期時間應(yīng)該為20-25min，可以提高遠段輸尿管的顯影效果，并且對全段輸尿管的顯影最優(yōu)。操作醫(yī)生在進行CT尿路造影時，記錄對比劑注射的時間，計算20-25min后的時間，囑咐患者到一定時間，及時進行排泄期掃描。

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