基于MDT 協(xié)作理念的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)的影響

殷媛媛 霍麗娟 陳 瑛 董躍福 劉 建

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇連云港 222000

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療骨關(guān)節(jié)疾病成熟方法，通過(guò)改善關(guān)節(jié)畸形等達(dá)到治療效果。研究表示，機(jī)體運(yùn)動(dòng)需要身體多處關(guān)節(jié)協(xié)作完成，但隨著人口老齡化的增加，累積性運(yùn)動(dòng)損傷等會(huì)加重關(guān)節(jié)軟骨損傷，導(dǎo)致患者行動(dòng)受限，影響患者生存狀態(tài)及質(zhì)量[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)關(guān)節(jié)病變患者發(fā)病率持續(xù)升高，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛難忍及關(guān)節(jié)畸形等，影響社會(huì)功能，獨(dú)立性較差[2]。目前，接受TKA 術(shù)的主要病理為膝骨關(guān)節(jié)炎（OA），TKA 術(shù)能夠提高OA 患者膝關(guān)節(jié)伸屈能力，提高生活質(zhì)量。但是，部分文獻(xiàn)研究表示，TKA 術(shù)后患者存在關(guān)節(jié)疼痛，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)引起的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)型疼痛，不利于術(shù)后患者關(guān)節(jié)鍛煉及康復(fù)[3]。綜合護(hù)理是一種全面的護(hù)理方法，在于提高機(jī)體生理功能，減少不良癥狀。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary teamwork，MDT）護(hù)理模式屬于隨著時(shí)代發(fā)展的新型護(hù)理教學(xué)模式，將MDT 方法引入臨床護(hù)理中，既符合時(shí)代發(fā)展需求也有利于科學(xué)護(hù)理，改善患者護(hù)理療效，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年4 月，在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院行TKA 術(shù)后的膝骨關(guān)節(jié)炎94 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（術(shù)后行綜合護(hù)理）和B組（綜合護(hù)理后行MDT 護(hù)理），各47 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50 歲；②＞30 d 出現(xiàn)晨僵，并持續(xù)＞60 min；③術(shù)前生命體征正常；④神志、認(rèn)知清晰；⑤確診OA 接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶關(guān)節(jié)出現(xiàn)感染；②嚴(yán)重器官功能障礙；③語(yǔ)言不暢、認(rèn)知不全；④中途退出或不配合；⑤長(zhǎng)期服用血管活性藥物；⑥血液及重要器官疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 A組 術(shù)后采用綜合護(hù)理。①疼痛干預(yù)：病變關(guān)節(jié)處冷敷，減輕腫脹，同時(shí)采用疼痛護(hù)理。②心理干預(yù)：語(yǔ)言干預(yù)，放松心態(tài)，關(guān)注患者情緒。③功能鍛煉：鼓勵(lì)地面活動(dòng)，引導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，防止血栓，術(shù)后2 d，直腿抬高，腳背水平向上膝關(guān)節(jié)用力，緩慢放下，間歇30 s，5組為1 次，1 d 進(jìn)行10 次，若關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間和程度。術(shù)后2 個(gè)月，進(jìn)行戶(hù)外訓(xùn)練，包括游泳、自行車(chē)等。④飲食：以蔬果為主，控制體重，避免加重關(guān)節(jié)負(fù)荷，損傷軟骨。⑤出院指導(dǎo)：防止關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)荷，定期門(mén)診復(fù)診。

1.3.2 B組 基于MDT 理念下行綜合護(hù)理。①M(fèi)DT 團(tuán)隊(duì)：成立MDT 小組，由主任醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，骨科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師、影像師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士組成，然后根據(jù)人員專(zhuān)業(yè)情況進(jìn)行分工、培訓(xùn)。②健康教育：向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，詳細(xì)說(shuō)明護(hù)理過(guò)程中容易出現(xiàn)的狀況。③健康評(píng)估：為患者建檔；復(fù)診前通知指定小組成員，根據(jù)患者的身體狀況及治療情況進(jìn)行評(píng)估，并記錄需要解決的問(wèn)題，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員出門(mén)診時(shí)間安排就診。④各科醫(yī)生職責(zé)：多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，結(jié)合患者臨床患者，多學(xué)科參與，討論入院后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的護(hù)理措施，營(yíng)養(yǎng)師講解腸道應(yīng)用吸收劑術(shù)后膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，最后由康復(fù)師講解康復(fù)護(hù)理方案、潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施。⑤護(hù)理人員遵循流程開(kāi)展護(hù)理工作，及時(shí)與家屬及主治醫(yī)師溝通，給予護(hù)理意見(jiàn)。⑥醫(yī)護(hù)協(xié)作：護(hù)士術(shù)后對(duì)其進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，結(jié)合管床醫(yī)生及康復(fù)師的建議，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練記錄并上報(bào)主管醫(yī)生。⑦完成一個(gè)階段的護(hù)理工作后，進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包含：患者疾病發(fā)展、睡眠、飲食等，多方面綜合評(píng)價(jià)后進(jìn)行改進(jìn)。⑧患者出院時(shí)，指導(dǎo)居家護(hù)理，告知注意事項(xiàng)，進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 康復(fù)指標(biāo) 術(shù)后，詳細(xì)記錄兩組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4.2 美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分 采用HSS 量表對(duì)兩組術(shù)前，術(shù)后1、7 d 及14 d 進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[5]。總分100 分包含疼痛、活動(dòng)、功能等指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.3 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）采用VAS 量表對(duì)兩組患者術(shù)后1、7 d 及14 d 患者病灶疼痛進(jìn)行評(píng)分[6]。0 分無(wú)痛，＜3 輕微，4～6 中度不影響睡眠，＞7 重度影響睡眠需要用藥緩解。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 術(shù)后7 d 記錄患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包含膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°所需時(shí)間、最大屈曲度、活動(dòng)度、屈膝度。

1.4.5 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[7]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，包含8 個(gè)維度（生理職能、精力、軀體疼痛等），共36 個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.6 護(hù)理滿(mǎn)意度 所有患者采用自制滿(mǎn)意度量表，信效度為0.939。包含入院接待、健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)及服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、出院指導(dǎo)，共100 分。＜90 分為不滿(mǎn)意，90～95 分為滿(mǎn)意，＞95 分為非常滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

B組患者的首次下床時(shí)間、住院天數(shù)短于A組，住院費(fèi)用低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HSS、VAS 評(píng)分比較

兩組HSS 評(píng)分時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后1、7 d 及14 d HSS 評(píng)分高于術(shù)前，7 d 及14 d 高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。B組術(shù)后7 d及14 d HSS 評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組VAS 時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后7 d及14 d VAS 高于術(shù)前及術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。B組術(shù)后7 d 及14 d VAS 高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HSS、VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HSS、VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP ＜0.05；與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P ＜0.05。HSS：美國(guó)特種外科醫(yī)院；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)指標(biāo)比較

B組膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°所需時(shí)間短于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。B組最大屈曲度、活動(dòng)度及屈膝度大于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表4 兩組術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

B組生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感職稱(chēng)、精神健康、健康狀況及日?；顒?dòng)評(píng)分高A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較（分，）

2.5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

B組護(hù)理滿(mǎn)意度高A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較[例（%）]

3 討論

綜合護(hù)理有利于減少并發(fā)癥，提高治療效果[8]。MDT是臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由2 個(gè)或多個(gè)學(xué)科組成的研究小組，針對(duì)某種疾病，通過(guò)團(tuán)隊(duì)探討，提出最佳護(hù)理及治療方案，以患者為中心，多學(xué)科共同作業(yè)，保證患者個(gè)性化護(hù)理及治療[9-10]。趙光輝等[11]研究顯示，TKA 術(shù)后患者康復(fù)不單單取決于外科手術(shù)，更依賴(lài)于術(shù)后護(hù)理，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，提高關(guān)節(jié)功能。綜合護(hù)理能夠通過(guò)增加術(shù)后鍛煉提高關(guān)節(jié)功能，基于MDT 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科作業(yè)下，了解患者心理、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，制訂合理的護(hù)理方案，提高護(hù)理針對(duì)性，有利于縮短患者住院周期及首次下床時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)壓力[12]。何斌等[13]研究表示，基于MDT 下的護(hù)理干預(yù)能夠提高關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分，提高預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，B組護(hù)理效果好于A組，提示MDT 下的綜合護(hù)理能夠提高患者關(guān)節(jié)功能，這與Saligan 等[14]結(jié)果相似。

TKA 術(shù)后患者存在病灶關(guān)節(jié)疼痛，疼痛是患者術(shù)后必經(jīng)過(guò)程。研究顯示，TKA 術(shù)后3 d 疼痛加劇，可延續(xù)至術(shù)后7 d，疼痛影響患者功能鍛煉，降低康復(fù)效率[15-17]。MDT 下的綜合護(hù)理能夠發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者疾病程度及趨勢(shì)，制訂科學(xué)有效的護(hù)理方案，通過(guò)藥物干預(yù)等減少術(shù)后疼痛峰值[18-20]。吳小寧等[21]研究顯示，MDT 可提高TKA 術(shù)后患者護(hù)理效果，減輕術(shù)后疼痛。本研究顯示，B組術(shù)后7 d 及14 d 后患者疼痛指數(shù)小于A組，提示MDT 干預(yù)下的護(hù)理模式能夠有效減輕疼痛，加速康復(fù)。這與Donesky 等[22]研究結(jié)果相似。

MDT 下護(hù)理指導(dǎo)TKA 術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，有利于減少關(guān)節(jié)粘連，加快病灶血液流動(dòng)，提高關(guān)節(jié)肌肉能力及屈膝度[23-24]。張震等[25]國(guó)自然基金課題TKA 假體植入位置對(duì)膝關(guān)節(jié)解剖和應(yīng)力的影響中指出OA 膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布特征不同于正常膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)半月板半脫位和關(guān)節(jié)軟骨退變的特征促進(jìn)了膝OA的進(jìn)一步發(fā)展，因此MDT 干預(yù)可促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)。本研究顯示，B組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力高于A組。B組患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度高于A組。MDT 下的綜合護(hù)理能夠通過(guò)提高患者術(shù)后訓(xùn)練，增加患者行走等能力，加快患者回歸正常生活[26-27]。MDT 下護(hù)理干預(yù)能夠個(gè)性化針對(duì)性的護(hù)理，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿(mǎn)意度[28-29]。相關(guān)研究[30-31]顯示，MDT 有利于推動(dòng)護(hù)理模式向更深層次開(kāi)展，促進(jìn)護(hù)理工作向人－生物－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，有助于促使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平再上一個(gè)新臺(tái)階。

綜上所述，基于MDT 協(xié)作理念的綜合干預(yù)能夠提高術(shù)后OA 患者膝關(guān)節(jié)功能，減少疼痛在術(shù)后7 d 及14 d 尤為顯著，有效提高生活質(zhì)量增加護(hù)理滿(mǎn)意度。