呼吸科住院患者肺血栓栓塞癥延遲診斷的危險(xiǎn)因素分析

李 然 劉曉芳 盛海燕 白 澎

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730

肺血栓栓塞癥（PTE）臨床表現(xiàn)各異，癥狀缺乏特異性，有17%～50%的患者存在診斷延遲，導(dǎo)致PTE 死亡率增高[1-7]，高齡及合并心肺基礎(chǔ)病與PTE 診斷延遲有關(guān)[4-12]。因此呼吸科住院患者可能存在PTE 診斷延遲，但目前相關(guān)研究較少，為此本研究希望通過(guò)分析呼吸科初次診治PTE 患者的臨床資料，探討合并呼吸基礎(chǔ)疾病患者PTE 診斷延遲的危險(xiǎn)因素，以期減少該人群PTE 的診斷延遲。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011 年12 月—2019 年12 月北京同仁醫(yī)院呼吸科初次診斷PTE 的住院患者98 例為研究對(duì)象。PTE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）和/或肺通氣/灌注掃描結(jié)果符合PTE 判定標(biāo)準(zhǔn)；②抗凝治療3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查CTPA 和/或肺通氣/灌注掃描顯示栓塞好轉(zhuǎn)或消失[1,6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述PTE 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；妊娠；腎功能不全；已接受抗凝、溶栓治療。

1.2 方法

以患者首次出現(xiàn)PTE 相關(guān)癥狀和/或體征與確診PTE 的時(shí)間為PTE 診斷時(shí)間（d），以全部PTE 患者確定診斷的中位時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，中位診斷時(shí)間為6 d。PTE 診斷時(shí)間＞中位時(shí)間者歸入診斷延遲組，診斷時(shí)間≤中位時(shí)間者歸入非延遲診斷組。39 例（39.80%）診斷時(shí)間＞6 d，納入延遲診斷組；59 例（60.20%）診斷時(shí)間≤6 d，納入非延遲診斷組。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并比較兩組患者性別、年齡、吸煙狀況、伴隨肺部疾病、近1 個(gè)月手術(shù)史、臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料。簡(jiǎn)化Wells 評(píng)分量表[1]包含7 個(gè)條目，0～1 分為低度可能，≥2 分為高度可能。修訂版Geneva 評(píng)分量表[1]：包含8 個(gè)條目，0～2 分為低度可能，≥3 分為高度可能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；半定量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic 回歸分析，計(jì)算各相關(guān)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）值及其95%CI。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、吸煙史、吸煙指數(shù)、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。延遲診斷組合并基礎(chǔ)肺疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘的比例高于非延遲診斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。近1 個(gè)月有手術(shù)史的比例低于非延遲診斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及合并肺部基礎(chǔ)病比較

2.2 兩組PTE 臨床相關(guān)指標(biāo)比較

延遲診斷組咯血、暈厥、下肢水腫的發(fā)生率，D-二聚體數(shù)值，簡(jiǎn)化Wells 評(píng)分和修訂版Geneva 評(píng)分低于非延遲診斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；呼吸困難、發(fā)熱的發(fā)生率高于非延遲診斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組咳嗽咳痰、胸痛、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)的發(fā)生率、氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組PTE 臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 PTE 延遲診斷的多因素分析

對(duì)以上單因素分析得出的可能影響PTE 診斷延遲的指標(biāo)行多因素logistic 回歸分析。因變量賦值：0 為非延遲診斷，1 為延遲診斷；計(jì)數(shù)資料自變量賦值：0 為無(wú)，1 為有。去除顯著性差異較小的暈厥及哮喘自變量的影響，再行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示合并肺部基礎(chǔ)疾病及合并COPD 是PTE 延遲診斷的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 PTE 延遲診斷的危險(xiǎn)因素多因素logistic 回歸分析

3 討論

具有PTE 典型癥狀的患者不足1/3，存在較高的漏診率，且在伴有肺臟基礎(chǔ)疾病患者，PTE 仍存在診斷延遲[13-14]。目前尚無(wú)統(tǒng)一的PTE 診斷延遲標(biāo)準(zhǔn)，有些研究使用固定的時(shí)間來(lái)定義診斷延遲，將PTE 確診時(shí)間＞7 d 定義為診斷延遲[7]；有些研究采用PTE 確診時(shí)間的中位數(shù)定義診斷延遲[7,15-16]，與本研究方法一致，此種方法更能反映研究人群隊(duì)列的分布情況。Torres-Macho 等[17]分析西班牙急診室急性PTE 患者，診斷延遲率為33.5%（146/436），低于本研究的39.80%診斷延遲率，提示呼吸科住院患者更易出現(xiàn)PTE 診斷延遲。

近年來(lái)對(duì)PTE 的診斷已較前有所重視，本研究結(jié)果顯示非延遲診斷組具有更高的咯血、呼吸困難、暈厥及下肢水腫等PTE 典型癥狀發(fā)生率，D-二聚體數(shù)值更高，簡(jiǎn)化Wells 評(píng)分及修訂版Geneva 評(píng)分位于高度風(fēng)險(xiǎn)可能，提示PTE 診斷在近年來(lái)呼吸專業(yè)工作中已受到重視，具有明確PTE 風(fēng)險(xiǎn)因素及典型癥狀體征的患者可以得到及時(shí)診斷。

一項(xiàng)針對(duì)880 例COPD 急性加重患者的系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)，其PTE 發(fā)生率達(dá)16.1%[18]。COPD 長(zhǎng)期慢性炎癥、持續(xù)缺氧等因素導(dǎo)致體內(nèi)凝血/抗凝與氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡，形成血栓前狀態(tài)[19]，促發(fā)形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液黏度增加及血流淤滯等血栓性疾病的危險(xiǎn)因素。COPD 急性加重期使缺氧進(jìn)一步加重及活動(dòng)減少，導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。本研究延遲診斷組合并COPD 的發(fā)生率更高，COPD 是PTE診斷延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呼吸困難、發(fā)熱在延遲診斷組更多見(jiàn)，提示臨床中對(duì)于呼吸困難及發(fā)熱的PTE 相關(guān)癥狀因與COPD 急性加重重疊而易被忽略，因此對(duì)呼吸科COPD 住院患者應(yīng)重視其PTE 的及時(shí)診斷。

Z?ller 等[20]研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者的PTE 風(fēng)險(xiǎn)增加，且重癥哮喘患者及應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。Sneeboer 等[21]對(duì)648 例哮喘患者的研究顯示重癥哮喘和口服皮質(zhì)類(lèi)固醇激素是PTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與普通人比較，重癥哮喘患者患PTE 風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加了9 倍，輕至中度哮喘患者的PTE 風(fēng)險(xiǎn)也增加了3.5 倍。本研究示延遲診斷組合并哮喘的發(fā)生率更高，提示對(duì)于重癥哮喘及使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療者應(yīng)警惕PTE 的發(fā)生。

目前認(rèn)為，D-二聚體正常對(duì)急性PTE 的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，年齡校正后的D-二聚體界值診斷PTE 的特異度由34%提高到46%，且敏感度在97%以上，D-二聚體正常的患者無(wú)需進(jìn)一步行PTE 篩查[1,22]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分PTE 患者的D-二聚體水平可在正常范圍[23]。Sijens 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，相比段及段以上PTE，D-二聚體水平對(duì)亞段PTE 診斷的敏感度較低（分別為98%和76%）。盛海燕等[25]發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平正常的PTE 患者中亞段PTE 比例明顯增高，提示部分D-二聚體正常的患者存在亞段PTE 可能。本研究延遲診斷組D-二聚體水平較低，提示呼吸科住院患者中血漿D-二聚體水平正?；蜉p度增高者仍應(yīng)警惕PTE 的可能。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)在合并肺部基礎(chǔ)疾病的呼吸科住院患者中有較高的PTE 延遲診斷發(fā)生率，合并COPD是導(dǎo)致PTE 診斷延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視COPD合并PTE 的診斷。對(duì)于合并哮喘患者及伴有D-二聚體水平、簡(jiǎn)化Wells 評(píng)分及修訂版Geneva 評(píng)分輕度增高者仍需警惕PTE 的發(fā)生，及時(shí)檢查可避免PTE 診斷延遲。本研究結(jié)果主要反映呼吸科住院患者中PTE延遲診斷的臨床特點(diǎn)，其相關(guān)危險(xiǎn)因素值得進(jìn)一步通過(guò)多中心、前瞻性研究予以觀察明確。