利福平在結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中藥物濃度的變化

李 楊 ，何 花 ，張燕玲 ，黃 瑛 ，王俊龍

（1）昆明市第三人民醫(yī)院感染性疾病科；2）藥劑科，云南 昆明 650041）

隨著結(jié)核感染率的上升，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率也隨之上升，在眾多肺外結(jié)核病中，結(jié)核性腦膜炎致死率較高[1]。一方面由于感染了結(jié)核菌的腦膜、腦實質(zhì)從解剖結(jié)構(gòu)上被破壞，干擾了正常腦脊液的循環(huán)，增加了藥物透過血腦屏障的難度；另一方面隨著全球耐藥結(jié)核病逐漸流行，感染了耐藥菌株的結(jié)核性腦膜炎患者也逐漸增多[2]，此外由于諸多因素導(dǎo)致患者不能規(guī)范用藥，出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，均影響結(jié)核腦膜炎患者的預(yù)后或結(jié)局。而分析耐藥現(xiàn)象中一部分原因為體內(nèi)較低的抗結(jié)核藥物濃度有關(guān)[3]，利福平作為一線抗結(jié)核藥物起著舉足輕重的作用，藥物到達(dá)病灶組織中的濃度關(guān)乎著結(jié)核病治療成功與否的關(guān)鍵因素之一[3]。近些年來，新藥不斷問世，一方面由于價格昂貴、不良反應(yīng)難耐受、基層難獲得，另一方面新藥治療結(jié)核性腦膜炎研究相對較少、長期使用的療效及毒副作用還缺乏大數(shù)據(jù)的分析，到目前為止還沒有任何一種藥物能替代一線抗結(jié)核藥物在治療結(jié)核性腦膜炎上的作用[4]。有研究表明利福平鞘內(nèi)注射治療結(jié)核性腦膜炎獲得不錯的療效[5]，也有不少利福平血藥濃度的研究，但研究鞘內(nèi)注射后腦脊液中利福平濃度不多。

此次研究致力于探索靜脈注射聯(lián)合鞘內(nèi)注射利福平治療結(jié)核性腦膜炎過程中，不同時間位點(diǎn)同時監(jiān)測血液及腦脊液中利福平濃度；觀察鞘內(nèi)注射后腦脊液中利福平濃度變化過程，與僅靜脈滴注利福平0 h（當(dāng)日尚未靜脈滴注利福平前）后濃度進(jìn)行對比，并將這一研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年9月間昆明市第三人民醫(yī)院收治的確診結(jié)核性腦膜炎患者40例，隨機(jī)分為2組，每組20例。其中男22例，女18例，平均年齡38.34歲。該項研究通過昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿接受這項治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合2019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，腦脊液中涂出抗酸桿菌或者培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或CSF 以外發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，或腦脊液Xport、腦脊液結(jié)核桿菌DNA陽性，為確診病例；結(jié)合流行病學(xué)史，發(fā)熱、腦膜刺激癥狀和或意識障礙，結(jié)核菌素試驗、結(jié)核T斑點(diǎn)試驗或γ干擾素釋放試驗、腦脊液糖、氯、蛋白、頭顱影像學(xué)，而腦脊液抗酸桿菌涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)陰性者為臨床病例；（2）年齡≥18歲且≤60歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)有危及生命、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、治療前已出現(xiàn)腦疝、初治失敗、頻發(fā)癲癇、250 mmH2O≤腦壓≤500 mmH2O、有腰椎穿刺禁忌癥或資料不全的病例。

1.3 使用的儀器、設(shè)備及監(jiān)測方法

腦脊液藥物濃度采用美國（Waters）科技有限公司，型號為B18CHA686G的超高效液相譜儀（UPLC）。色譜條件：（1）色譜粒徑0.22 μm，柱溫40 ℃；（2）流動相：乙腈：磷酸二氫鉀（0.025 mol/L）4：96，流速0.3 mL/min；（3）檢測波長：紫外檢測261 nm。樣品前處理：（1）取血液750 μL離心（轉(zhuǎn)速3 800 r/min）5 min；（2）取上清（血漿）100 μL，用400 μL乙腈沉淀蛋白5 min后再離心（轉(zhuǎn)速12 000 r/min）15 min；（3）取上清250 μL，用750 μL純水稀釋，再次離心（轉(zhuǎn)速12 000 r/min）15 min；（4）取離心后的樣本750 μL裝瓶待上機(jī)檢測檢測；測定各個時間段腦脊液中利福平濃度。腦脊液常規(guī)生化檢測儀器為美國德靈全自動分析。

1.4 治療方法

1.4.1 強(qiáng)化期抗結(jié)核治療方案及RIF濃度監(jiān)測納入2組病例強(qiáng)化期治療方案均為HRZE，開始治療的前2周，為靜脈滴注異煙肼（INH）10 mg/（kg·d）（最大劑量不超過600 mg/d）和利福平（RIF）10 mg/（kg·d）（最大劑量不超過600 mg/d），口服（昏迷患者，藥物兌水溶化后從胃管中注入）吡嗪酰胺（PZA）15～30 mg/（kg.d）和乙胺丁醇（EMB）15～20 mg/（kg.d）[6]。

A1組非鞘內(nèi)注射組為對照組（僅靜脈注射和口服抗結(jié)核藥物）、A2組為鞘內(nèi)注射40 mg利福平，1次/d。并于靜脈滴注利福平30 min后、鞘內(nèi)注射利福平，在滴注結(jié)束前完成鞘內(nèi)注射，于0 h（當(dāng)日尚未滴注、尚未鞘內(nèi)注射前為定為0 h）、4 h（滴注結(jié)束后，之后以此類推）、8 h等時間位點(diǎn)監(jiān)測血液、腦脊液中利福平藥物濃度。

1.4.2 顱高壓治療根據(jù)測得的腦壓情況，可選擇20%甘露醇125 mL Q6 h～Q8 h快速靜滴、甘油果糖250 mLQ12 h、人血白蛋白10 g～20 g/d，呋塞米20 mg，待顱內(nèi)壓下降后逐漸減量直至停用。

1.4.3 腰大池持續(xù)引流征得患者及其家屬同意后，所有入組的患者，均給予行腰椎穿刺、腰大池置管持續(xù)引流2周[7]。A1組為非鞘內(nèi)注射組，僅給予引流腦脊液降顱內(nèi)壓，A2組為鞘內(nèi)注射組每日引流后予以鞘內(nèi)注射利福平40 mg +地塞米松2.5 mg，1次/d。

1.5 效果判斷

臨床評分見表1。治療期間動態(tài)評估患者臨床癥狀與體征，按下述內(nèi)容進(jìn)行臨床評分，腦膜刺激征陽性1分，神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征1分，意識障礙1分，判斷治療效果（治療后減少2分以上作為“顯效”[9]）

表1 2010年結(jié)核性腦膜炎臨床評分標(biāo)準(zhǔn)[8]Tab.1 2010 clinical scoring criteria for tuberculous meningitis

（1）痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，腰穿檢查結(jié)果完全正常；（2）顯效：治療后臨床評分減少2分以上作為“顯效”（臨床癥狀和體征明顯減輕，腰穿檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全恢復(fù)正常）；（3）進(jìn)步：臨床癥狀和體征稍有減輕，腰穿檢查結(jié)果稍有好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常；（4）無效：經(jīng)治療臨床癥狀無明顯改善或加重，腰穿檢查無明顯變化或加重；（5）死亡；（6）自動出院。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料未服從正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）：M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）：n（%）描述，組間比較采用卡方檢驗。A2組患者不同時間段血清與腦脊液的藥物濃度差異分析采用Friedman檢驗，兩兩比較采用Nemenyi，水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第0小時腦脊液藥物濃度比較

按方案用藥、引流、鞘內(nèi)給藥7 d后，第0 h鞘內(nèi)注射組患者 CSF 中 RFP 濃度為1.42（0.67，2.15）μg/mL，而非鞘內(nèi)注射組的 RIF 濃度為0.33（0.17，1.48）μg/mL，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 第0小時鞘內(nèi)注射組與非鞘內(nèi)注射組腦脊液中RIF檢測值[M（P25，P75）]Tab.2 CSF RIF detaction value at 0 h in intrathecal injection group and non intrathecal injection group [M（P25，P75）]

2.2 療效比較

比較2組的臨床療效鞘內(nèi)注射組納入 20例，其中治療有效的為19例，有效率為95%，非鞘內(nèi)注射組20例，治療有效的為12例，有效率為60%，鞘內(nèi)注射RIF組患者經(jīng)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)較非鞘內(nèi)注射組明顯，2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 鞘內(nèi)注射組與非鞘內(nèi)注射組的患者臨床療效比較[n（%）]Tab.3 Comparison of clinical curative effect between intrathecal injection group and nonintrathecal injection group [n（%）]

2.3 各時間位點(diǎn)血清、腦脊液藥物濃度比較

按方案用藥、引流、鞘內(nèi)給藥7 d后，比較鞘內(nèi)注射利福平治療結(jié)核性腦膜炎時不同時間位點(diǎn)血清和腦脊液中利福平濃度變化。第0 h的血清藥物濃度（bC0h）為5.34（3.05，7.68）μg/ mL，第4 h bC4h達(dá)峰，為9.38（5.28，11.75）μg/ mL，第8 h bC8h下降為3.93（2.91，6.84）μg/ mL，3個時間點(diǎn)血清藥物濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Nemenyi兩兩比較結(jié)果顯示 bC0h與bC4h（P＜0.01）、bC4h與bC8h（P＜0.01），血清藥物濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。第0 h的腦脊液利福平濃度（cC0h）為1.42（0.69，2.15）μg/ mL，第4 h腦脊液利福平濃度（cC4h）為2.07（1.25，213.94）μg/mL，第8 h腦脊液利福平濃度（cC8h）為3.34（1.03，51.60）μg/ mL，3個時間點(diǎn)腦脊液藥物濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Nemenyi兩兩比較結(jié)果顯示：cC0h與cC4h（P＜0.01）腦脊液藥物濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 鞘內(nèi)注射利福平治療結(jié)核性腦膜炎時各時間位點(diǎn)血清及腦脊液中利福平濃度[M（P25，P75）]Tab.4 Concentration of RFP in serum and CSF at different time points during intrathecal RIF injection in the treatment of tuberculous meningitis [M（P25，P75）]

3 討論

抗結(jié)核治療后，測定結(jié)核病患者結(jié)核藥物濃度，制定個體化治療方案已經(jīng)運(yùn)用于臨床，但對于治療結(jié)核性腦膜炎，由于血腦屏障的存在，且不同個體，雖均同為結(jié)核性腦膜炎，但血腦屏障的破壞程度不同，腦脊液循環(huán)、以及藥物向局部腦組織的彌散也出現(xiàn)差異，僅測定血藥濃度不能完全客觀的反應(yīng)藥物在腦脊液、組織液中的濃度，一般情況下腦脊液藥物濃度遠(yuǎn)低于血藥濃度[10]。

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌引起的以腦膜和腦實質(zhì)為主的非化膿性炎癥，是最兇險的肺外結(jié)核病，有病情最嚴(yán)重、治療最棘手、易復(fù)發(fā)、易耐藥的特點(diǎn)，致殘率和致死率高。然而，利福平的腦脊液滲透性很差，在目前的治療劑量下，腦脊液中利福平的濃度幾乎沒有超過對結(jié)核分枝桿菌的最低抑制濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）[11]，一線抗結(jié)核藥物未達(dá)到有效治療濃度會啟動抗菌藥物的抗藥性，并且發(fā)生獲得性藥物耐藥，利福平作為最重要的一線抗結(jié)核藥物之一，治療過程中，若長期處于較低濃度，容易出現(xiàn)耐藥[12-15]，RIF為濃度依賴性抗結(jié)核藥物，藥物濃度越高，殺菌作用越強(qiáng)，在保證安全的前提下，應(yīng)使用大劑量單次給藥，從而提高峰濃度[16-17]。然而通常經(jīng)過口服、靜脈滴注RIF往往難以達(dá)到理想藥物濃度，鞘內(nèi)注射利福平不失為彌補(bǔ)靜脈或口服藥物可選的治療手段之一[5]。

本研究中，第0 h鞘內(nèi)注射組腦脊液中的RIF檢測值明顯高于非鞘內(nèi)注射組，這也說明了鞘內(nèi)注射RIF的確有助于提高腦脊液中的RIF的藥物濃度。且鞘內(nèi)注射組的治療有效率明顯高于非鞘內(nèi)注射組，印證了腰大池引流及鞘內(nèi)注射藥物對結(jié)核性腦膜炎的臨床治療意義。

陳明等的一項研究中提示RIF用藥4 h后的血藥濃度達(dá)到峰濃度、更接近預(yù)期血藥濃度值[3]，這與筆者的研究相符。臨床需要對患者進(jìn)行RIF血藥濃度監(jiān)測時，采用 C4h濃度對臨床合理用藥更具有指導(dǎo)意義。在本研究中，腦脊液RIF血藥濃度在第8 h仍處于較高水平，由于以后的時間位點(diǎn)沒有繼續(xù)監(jiān)測腦脊液藥物濃度，故不能獲得鞘內(nèi)注射RIF后在腦脊液中的達(dá)峰和衰減過程，這需要更進(jìn)一步的研究。而本研究中，同一時間位點(diǎn)腦脊液中的RIF檢測濃度差異較大。鞘內(nèi)注射越過血腦屏障和血-腦脊液屏障，卻不能改善腦脊液-腦屏障之間的物質(zhì)交換，故部分患者存在梗阻性腦積水或交通性腦積水時，鞘內(nèi)注射后腦脊液-腦屏障之間的物質(zhì)交換、藥物滲透、彌散的依然很緩慢，這可能也是此次研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射后監(jiān)測到的濃度差異較大的原因?？傊狙芯渴菄鴥?nèi)外少有的關(guān)于腦脊液中利福平血藥濃度的研究，雖然存在樣本量小的缺憾，這有待于更長遠(yuǎn)的臨床研究。