兩種雌孕激素序貫療法對宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜及預(yù)后的影響

肖金寶，趙駿達(dá)，馬俊旗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診，新疆 烏魯木齊 830000）

宮腔粘連主要發(fā)生于宮腔感染，宮腔手術(shù)后[1]，因?qū)m腔內(nèi)膜基底層遭到破壞，增生的纖維組織致使原本分離的腔面相互接觸，造成部分或者完全粘連，宮腔粘連對生育期婦女的身心健康及生殖健康都造成巨大痛苦[2]。隨著宮腔鏡手術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）的普及，宮腔鏡技術(shù)對于分離粘連創(chuàng)面起到了立竿見影的作用，然而術(shù)后宮腔的再粘連，成為目前困擾大多數(shù)臨床婦科醫(yī)師的主要問題。大量研究報(bào)道證實(shí)[3]，TCRA聯(lián)合人工周期，在治療宮腔粘連方面取得了顯著的成效，對患者術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)以及生活質(zhì)量都具有積極作用。本研究旨在觀察宮腔鏡手術(shù)后，分別給予芬嗎通、紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通兩種治療方法，比較2種方法對治療宮腔粘連的效果與患者妊娠及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科于2019年6月至2020年6月收治的70名確診宮腔粘連患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀及宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者；（2）可耐受宮腔鏡手術(shù)并配合術(shù)后口服藥物，依從性好的患者；（3）具有生育要求者；（4）既往經(jīng)宮腔操作手術(shù)未發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥患者；（5）術(shù)前詳細(xì)告知手術(shù)方案，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者充分理解并簽署手術(shù)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；（2）伴有子宮病變，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等；（3）有雌、孕激素使用禁忌癥的患者，如血栓栓塞性疾病，激素依賴性腫瘤等疾病的患者；（4）有嚴(yán)重精神類疾病的患者；（5）未簽署知情同意書者，患者與醫(yī)師交流困難。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意并自愿參加。

1.2 分組情況

70名患者中輕度粘連患者35名，中度粘連患者35名。隨機(jī)分為A組（服用芬嗎通）、B組（服用紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通），A組患者平均年齡（27.27±2.08）歲，平均孕次（1.78±0.82）次；B組患者平均年齡（27.65±2.09）歲，平均孕次（2.11±0.87）次，2組患者的一般資料比較，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有均衡可比性。

1.3 治療方法

受試患者于月經(jīng)干凈后3～7 d接受宮腔鏡手術(shù)治療，排除妊娠的閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)間不受限，但術(shù)前1周禁止性生活。在宮腔鏡下操作，冷刀分離至宮腔粘連至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開口可見；術(shù)后常規(guī)放置球囊，于7 d后取出并復(fù)查宮腔鏡；術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。A組從術(shù)后第1天起開始服用芬嗎通（荷蘭雅培制藥有限公司，規(guī)格：雌二醇2 mg×14片/雌二醇2 mg +地屈孕酮片10 mg×14片，進(jìn)口藥品注冊證號：H20150345），1片/d，28 d為1個(gè)周期（先服紅片再服黃片）；B組同樣從術(shù)后第1天開始服用紅麗來（新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司；結(jié)合雌激素片規(guī)格：0.625 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H20090172），其中輕度粘連患者1片/d，中度粘連患者2片/d，服用14 d后，加服達(dá)芙通（荷蘭雅培制藥有限公司，規(guī)格：地屈孕酮片10 mg×20片，進(jìn)口藥品注冊證號：H20170221），早晚各1片，持續(xù)14 d，周期為28 d。2組患者均治療3個(gè)周期。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

評估治療前、治療后月經(jīng)改善情況（月經(jīng)量）、宮腔恢復(fù)情況（累積宮腔范圍、粘連類型、內(nèi)膜厚度）、妊娠情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2種方法對宮腔累積宮腔范圍及粘連類型的評估比較

分別于TCRA聯(lián)合藥物治療1周、1個(gè)月和3個(gè)月觀察患者累積宮腔范圍、粘連類型的治療情況。結(jié)果表明，與治療前相比，在累積宮腔范圍（A組F=317.644；B組F=73.127，P＜0.05）和粘連類型（A組F=286.617；B組F=376.533，P＜0.05）方面，A、B2組均起到積極作用；2種方法間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2種序貫療法效果相似，見表1。

表1 兩組患者治療后累積宮腔范圍、粘連類型情況的比較（）Tab.1 Comparison of cumulative intrauterine cavity range and type of adhesions between two groups after treatment（）

表1 兩組患者治療后累積宮腔范圍、粘連類型情況的比較（）Tab.1 Comparison of cumulative intrauterine cavity range and type of adhesions between two groups after treatment（）

與治療前比較，*P＜0.05。

2.2 2種方法對治療患者的內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量改善情況的比較

經(jīng)A組和B組治療后，患者術(shù)后的月經(jīng)改善情況（月經(jīng)量）和宮腔內(nèi)膜厚度均明顯得到好轉(zhuǎn)。與治療前相比，治療后2組內(nèi)膜厚度增加縮?。ˋ組F=9.433；B組F=7.833，P＜0.05）、月經(jīng)量增多（A組F=61.79；B組F=341.979，P＜0.05）；通過2種治療方法比較，2組對內(nèi)膜厚度的影響較?。≒＞0.05）；B組在改善患者月經(jīng)量方面，較A組效果顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療后內(nèi)膜厚度及月經(jīng)改善情況的比較（）Tab.2 Comparison of the improvement of endometrial thickness and menstruation between two groups after treatment（）

表2 2組患者治療后內(nèi)膜厚度及月經(jīng)改善情況的比較（）Tab.2 Comparison of the improvement of endometrial thickness and menstruation between two groups after treatment（）

與治療前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

2.3 2種藥物對患者妊娠情況及不良反應(yīng)的評價(jià)

經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合藥物治療后，A組和B組妊娠率分別為84.85%和78.38%。不良反應(yīng)發(fā)生情況，服用芬嗎通后少數(shù)患者出現(xiàn)下腹隱痛（2例）、惡心（1例）、頭痛（1例），發(fā)生率為12.12%；紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通治療后，發(fā)生下腹隱痛（4例）、乳房脹痛（3例）惡心（2例）、頭痛（1例），不良反應(yīng)發(fā)生率27.02%，2種治療方法對患者妊娠情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況之間沒有差異（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率及妊娠率的比較[n（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions and pregnancy rate between 2 groups after treatment [n（%）]

3 討論

宮腔粘連的發(fā)生主要由宮腔感染及宮腔手術(shù)后致使宮腔內(nèi)膜基底層受損，損傷的內(nèi)膜組織由纖維組織代替并修復(fù)，然而纖維組織的過度增生導(dǎo)致宮腔部分或者完全粘連。增生的纖維組織累積宮腔的范圍及類型的不同，可造成月經(jīng)量減少、下腹痛等不同的臨床表現(xiàn)，特別是對生育期婦女的妊娠需求產(chǎn)生極大的障礙。

經(jīng)過大量的臨床研究證實(shí)[3]，宮腔鏡手術(shù)對于宮腔粘連的治療產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用，在宮腔鏡下對增生的纖維組織進(jìn)行剝離，使原本粘連的宮腔壁獲得分離，從而恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)。然而，操作過程會使內(nèi)膜組織再次受到損傷，在之后的修復(fù)過程纖維結(jié)締組織再次替代損傷組織，這會使原本分離的肌壁組織再次粘連到一起。經(jīng)過多年的臨床觀察證實(shí)宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素治療的方法能夠有效抑制宮腔再粘連的發(fā)生，為宮腔粘連患者的預(yù)后及妊娠提供有利的條件[4-5]。雌孕激素對子宮內(nèi)膜的修復(fù)具有重要作用，雌激素可促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜的修復(fù)與增生，可在短期內(nèi)達(dá)到止血的作用[6]；孕激素使宮腔粘液粘稠，形成粘液栓，阻擋細(xì)菌的上行，從而減少細(xì)菌感染的發(fā)生[7]。因此雌孕激素序貫療法對宮腔粘連的治療具有積極意義。芬嗎通作為一種雌孕激素序貫制劑，能夠模擬人體正常月經(jīng)周期，對恢復(fù)月經(jīng)來潮及后期輔助生殖均創(chuàng)造有利條件[8-9]。主要用于治療圍絕經(jīng)期綜合征[10-11]，在治療宮腔粘連方面也被證實(shí)行之有效[12]。紅麗來（結(jié)合雌激素片）聯(lián)合達(dá)芙通（地屈孕酮片），模擬體內(nèi)兩種激素水平，聯(lián)合以上2種藥物起到與芬嗎通相近的作用。

本次觀察研究發(fā)現(xiàn)，芬嗎通、紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通2種激素序貫療法對患者的月經(jīng)改善情況（月經(jīng)量）、宮腔恢復(fù)情況（累積宮腔范圍、粘連類型、內(nèi)膜厚度）與治療前相比效果顯著（P＜0.001），然而兩者間比較發(fā)現(xiàn)在累積宮腔范圍、粘連類型、內(nèi)膜厚度上的作用效果差異不明顯（P＞0.05）；但在改善患者月經(jīng)量方面紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通組得到更好的治療效果（P＜0.001）。服用芬嗎通組有4例不良反應(yīng)發(fā)生，服用紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通組有10例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.12%和27.02%；2組妊娠率分別為芬嗎通組84.85%，紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通組78.38%，雖然2種治療方法差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但芬嗎通組在不良反應(yīng)發(fā)生率及妊娠率上均優(yōu)于紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通，提示盡管紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通對恢復(fù)患者月經(jīng)量方面效果明顯，但其對患者不良反應(yīng)及妊娠的影響不容忽視，要求臨床醫(yī)師在治療時(shí)需謹(jǐn)慎考慮后用藥。

本次觀察研究表明，芬嗎通、紅麗來聯(lián)合達(dá)芙通在治療宮腔粘連上具有較高的安全性，且患者的預(yù)后情況良好，值得臨床推薦。然而，本研究術(shù)后隨訪時(shí)間僅為3個(gè)月，時(shí)間跨度小，不能更加準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)再粘連發(fā)生率；樣本量少，不能有效評估患者服藥后的不良反應(yīng)及妊娠的情況。在接下來的研究中需延長隨訪時(shí)間，增大樣本量，豐富研究指標(biāo)，更全面探討宮腔鏡聯(lián)合激素療法對宮腔粘連的治療效果及預(yù)后情況。