輸入性新型冠狀病毒肺炎首診影像學特點與臨床嚴重度分級的相關性

吳 莉 ，楊云輝 ，張 靖 ，楊章聰 ，蘇 宇 ，溫勇堅 ，吳玉春 ，王 鵬 ，李志鵬 ，趙 衛(wèi) ，韓 丹 ，王瑞東 ，何 波

（1）昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032；2）西雙版納州人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 西雙版納 666100；3）玉溪市人民醫(yī)院CT室，云南 玉溪 653100；4）威信縣人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 威信 657900；5）大理市第一人民醫(yī)院放射影像科，云南 大理 671000；6）云南省第三人民醫(yī)院放射科，云南 昆明 650011；7）尋甸縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 尋甸 655200；8）云南省第二人民醫(yī)院放射科，云南 昆明 650021；9）云南省傳染醫(yī)院/云南省艾滋病關愛中心醫(yī)學影像科，云南 昆明 650300）

2019年12月底中國武漢地區(qū)爆發(fā)了由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎，2020年2月11日WHO正式命名為新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease-19，COVID-19）。COVID-19來勢兇猛，傳播速度快，短期內席卷全國，截止目前（2020.03.5）死亡率約為3.43%，雖較SARS（14%～15%，WHO 2003.05.07）及MERS（34.40%，2012）低，但目前全球死亡人數(shù)遠超過了SARS和MERS死亡的總人數(shù)[1]。臨床確診主要采用RTPCR檢測新型冠狀病毒核酸的方法，但在目前處在疾病爆發(fā)時期，存在核酸試劑盒緊缺、檢測速度慢，假陰性率較高等缺點[2]。HRCT檢查方便快捷，對病變范圍顯示準確，早期對于疑似病例的篩查、診斷、臨床分型、疾病的演變及轉歸的判斷具有不可替代的作用[3]，本文總結了云南地區(qū)輸入性新型冠狀病毒肺炎116病例首診影像學特點，將其與該病的臨床分期進行比較，旨在為非武漢地區(qū)COVID-19的診療提供依據(jù)，有助于疾病的早診斷、早隔離、早治療，助力于疫情防控，減少疾病傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年1月21日至2020年2月25日云南省確診COVID-19肺炎患者151例，納入標準：據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）[4]中的診斷標準確診病例；確診3 d內完成首次胸部HRCT檢查，有完整的臨床及實驗室檢查資料。排除標準：非輸入型病例，臨床資料不全。其中輸入型病例116例，輕型24例，普通型80例，重型10，危重型2例，平均年齡（41.42±3.08）歲，年齡范圍5～84歲，男59例，平均年齡（38.30±2.05）歲，女57例，平均年齡（44.71±9.13）歲。將年齡分為：小于20歲；21歲～50歲；51歲～70歲；大于70歲4組。

1.2 檢查方法

所有患者均采用16排及以上Siemens、GE、Philips、聯(lián)影CT機掃描。掃描范圍：肺底至肺尖；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流90～280 mAs，準直0.6～1.25 mm，重建層厚1.0～1.25 mm，重建間隔1.0 mm，矩陣512×512，骨算法重建。肺窗：窗寬1 400 HU/窗位700 HU、縱膈窗：窗寬350 HU/窗位40 HU。

1.3 圖像分析

由兩名經(jīng)驗豐富，參加昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院搭建的與咸寧市中心醫(yī)院“云平臺“影像會診”的高年資影像科副主任醫(yī)師，采用雙盲法對圖像進行評價，意見不統(tǒng)一經(jīng)協(xié)商，達成一致后記錄，評價內容包括：

（1）累及側別：左側肺、右側肺、雙側肺；

（2）累及部位：雙肺上葉、中葉、下葉，累及左肺上葉舌段記為中葉；肺門區(qū)、胸膜下區(qū)、中間帶，在橫斷、冠狀面將肺野由肺門至胸膜等分為三份，最內側稱肺門區(qū)、最外側稱胸膜下區(qū)，兩區(qū)間稱肺野中區(qū)；

（3）累及范圍評分：按照經(jīng)典雙肺分段標準，每累及1個肺段按1分計算，共18分；

（4）病變形狀：楔形；圓形、橢圓形；帶狀；盤狀。楔形為按肺小葉分布，尖端指向肺門，底部寬與胸膜平行；帶狀指病變累及范圍大于等于2段，長軸與胸膜平行，垂直胸膜測量厚度小于等于1 cm；盤狀指病變累及范圍大于等于2段，長軸與胸膜平行，垂直胸膜測量厚度大于1 cm。

（5）病變特點：純磨玻璃密度（GGO）；GGO伴小葉間隔增厚，即鋪路石征（paving pattern，PP）；GGO伴實變；血管增粗征（vascular enlargement sign，VES）即GGO內見增粗血管；GGO內充氣支氣管征征；GGO內支氣管壁增厚；GGO伴纖維索條；病灶內支氣管變形；暈征（halo sign，HS），病灶多為圓形，病變中心為實變，周圍環(huán)繞環(huán)形磨玻璃密度；反暈征（reversed halo sign，RHS），病變中心呈磨玻璃密度，周圍環(huán)繞實變；純實變；胸膜下透亮影，即病變與胸膜間2～3 mm條形低密度，以上共12個影像特征。

（6）肺外病變：胸腔積液，胸膜增厚，縱膈肺門淋巴結增大（短徑大于1 cm）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用[n（%）]表示，所有計量資料均符合正態(tài)分布，采用表示；將定性資料的4種臨床分型比較采用Fisher's 確切概率法，兩兩比較采用Z-test，計數(shù)資料的4種臨床分型比較采用方差分析，正態(tài)分布且方差齊則采用LDS法，方差不齊采用Tamhane' s法，非正態(tài)分布則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型臨床特征及實驗室檢查的比較

2.1.1 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型臨床特征比較116例輸入型患者中，男女患病差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.288，P=0.808）；不同年齡組間患病差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.589，P=0.006），其中21～55歲患病率較高，約占44.83%（55/116），其次為51～70歲，約占36.21%（42/116），50～70歲患重癥肺炎（6/42，14.29%）較20～50歲3/52（5.77%）高（P＜0.05）；發(fā)熱/畏寒（70.8%）及呼吸道癥狀（58.4%）是新冠肺炎最常見首診癥狀。從癥狀出現(xiàn)至第一次CT掃描時間平均為（4.17±1.12）d，時間越長，臨床分型越重（F=2.688，P=0.049），見表1。

表1 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型臨床特征比較（n=116例）（）Tab.1 Comparison of clinical characteristics of imported COVID-19 cases with different clinical types in Yunnan Province（n=116 cases）（）

表1 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型臨床特征比較（n=116例）（）Tab.1 Comparison of clinical characteristics of imported COVID-19 cases with different clinical types in Yunnan Province（n=116 cases）（）

*P＜0.05。

2.1.2 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型實驗室指標比較不同臨床分型白細胞總數(shù)、淋巴細胞總數(shù)、淋巴細胞百分比、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應蛋白差異有統(tǒng)計學意義F=3.486，3.640，5.154，15.361，8.195，P均＜0.05）；重型、危重型淋巴細胞總數(shù)及淋巴細胞百分比較輕型與普通型明顯降低（P＜0.05）；LDH普通型較輕型及重型低（P＜0.05）；C反應蛋白普通型較重型、危重型低（P＜0.05），見表2。

表2 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型實驗室指標比較（n=116例）（）Tab.2 Comparison of laboratory indicators for different clinical types of imported COVID-19 cases in Yunnan Province（n=116 cases）（）

表2 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型實驗室指標比較（n=116例）（）Tab.2 Comparison of laboratory indicators for different clinical types of imported COVID-19 cases in Yunnan Province（n=116 cases）（）

*P＜0.05。

2.2 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型與影像學評估

116例患者共446個病灶，總累及范圍平均評分為（4.74±2.12）分，普通型較危重型累及范圍?。‵=62.137，P=0.000），（P＜0.05）；病灶多累及雙側肺，約占70/116（78.26%），下葉85/116（37.12%）較中葉70/116（30.13%）、上葉75/116（32.75%）多見（χ2=10.190，P=0.021），胸膜下區(qū)87/229（57.24%）較肺門區(qū)29/229（19.08%）、肺中帶36/229（23.68%）多見（χ2=5.187，P=0.018）；圓形、橢圓形病灶多見（χ2=43.922，P=0.000），其中帶狀及盤狀病變以重型、危重型患者多見（P＜0.05）；不同類型患者病變特點不同（χ2=50.974，P=0.000），其中GGO內血管增粗發(fā)生率最高，約占19.58%，其次為GGO伴索條影，約占13.71%及GGO伴小葉間隔增厚（鋪路石征，PS）約占13.61%；GGO伴實變，即混合密度影，約占2.57%，少見反暈征（RHS）約占0.94%，及單純實變影，約占1.61%。單純GGO、PP、混合密度影、支氣管充氣征及暈征普通型（圖1，2）較重型多見（P＜0.05），GGO伴支氣管壁增厚、纖維索條、支氣管變形以重型（圖3）、危重型（圖4）多見（P＜0.05）；伴隨病變中以胸膜增厚為最多見（χ2=42.119，P=0.000），約占73.12%，胸腔積液重型較普通型及危重型多見（P＜0.05），見表3。

圖1 普通型COVID-19Fig.1 Common COVID-19

圖2 普通型COVID-19Fig.2 Common COVID-19

圖3 重型COVID-19Fig.3 Severe COVID-19

表3 云南省輸入性COVID-19首診病例不同臨床分型影像表現(xiàn)比較（n=116例）（）Tab.3 Comparison of imaging manifestations of imported COVID-19 cases with different clinical types in Yunnan Province（n=116 cases）（）

*P＜0.05。

圖1A-D男，46歲，武漢打工于1月18日從武漢回昆明，1月21日出現(xiàn)發(fā)熱（37.9 ℃）干咳，1月23日就診，24日核酸檢測陽性，肺內病變累及范圍評分為5分23日HRCT示：右肺中葉內側段（圖1A）、下葉外基地地段（圖1B，1C）、左肺上葉下舌段（1C，1D）多發(fā)圓形磨玻璃密度影，右肺中葉內側段呈暈征，病變中心/近中心處可見擴張肺血管，部分病變內可見擴張支氣管，管壁未見明確增厚

圖2A-D男，66歲，武漢來云南旅游，1月16日出現(xiàn)發(fā)熱（38.7 ℃）胸痛，19日就診，20日咽核酸陽性，肺內病變累及范圍評分為7分19日HRCT示：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影（5，6橫斷面，7，8冠狀面），可見鋪路石征（PP）其內見血管擴張征（VES）及支氣管，支氣管管壁未見明確增厚

圖3A-D為同一病例重型COVID-19女63歲，1月22日出現(xiàn)發(fā)熱（38.3 ℃）、發(fā)力、氣促、胸悶癥狀，30日就診，31日核酸檢測陽性，肺內病變累及范圍評分為12分30日HRCT雙肺胸膜下多發(fā)帶狀，盤狀PP及實變，其內可見VES、支氣管擴張及索條影，鄰近胸膜增厚，胸膜下透亮影

圖4A-E為同一病例危重型COVID-19男76歲，既往有糖尿病病史，腹瀉6 d，發(fā)熱（38.5 ℃）、咳嗽、咳痰、胸悶3 d，加重伴畏寒、呼吸困難半天，肺內病變累及范圍評分為14分，HRCT示：雙肺胸膜下多發(fā)楔形、盤狀PS及實變，其內可見VES、支氣管擴張及索條影，鄰近胸膜增厚，胸膜下見透亮影（4A，B橫斷面，4C右肺矢狀面，4D左肺矢狀面，圖E冠狀面）。

3 討論

COVID-19已經(jīng)成為全球關注的公共衛(wèi)生事件，為控制傳染性疾病的爆發(fā)，在檢測試劑盒數(shù)量不充足的情況下，放射學檢查及診斷是新型冠狀病毒感染診療的重要一環(huán)節(jié)[5]，在疾病的篩查、診斷、分流、定量分級、療效評估和隨訪中占有重要的地位[6]，本文對116例輸入性COVID-19患者回顧性分析，將不同臨床類型的臨床資料及影像學資料對比，為臨床診斷及分型提供有力證據(jù)。

本研究顯示，男（59/116，50.86%）女（57/116，49.14%）患病率差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[7]。但不同年齡組間患病率不同，其中21～50歲患病率較高為44.83%，而大于70歲者患病率最低為5.17%，分析其原因多與21～50歲年齡段輸入型患者流動性較大，而大于70歲者流動性小有關；該病最常見的首診臨床癥狀是發(fā)熱/畏寒及干咳等呼吸道癥狀，多與病毒并非直接進入下呼吸道破壞肺泡上皮，而是通過先累及鼻腔、氣管粘膜上皮等上呼吸道粘膜，破壞機體免疫系統(tǒng)后引起相應臨床癥狀有關；從出現(xiàn)癥狀至就診的時間越長，則臨床分型級別越高，輕型為（2.1±1.7）d、普通型為（3.05±1.2）d、重型為（5.1±3.5）d、危重型為（9±1.4）d；且年紀越大、患者基礎疾病越多，則臨床分型越重，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、重視年紀大、基礎疾病多的患者感染，是控制COVID-19發(fā)展的重要手段。

本研究顯示，輕型及普通型患者首診時出現(xiàn)白細胞總數(shù)、淋巴細胞總數(shù)及淋巴細胞百分比減低，與文獻報道[8]一致，重型、危重型患者白細胞總數(shù)、較輕型與普通型明顯降低，同時伴LDH降低，C反應蛋白升高，與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[4]一致。

通過比較影像學表現(xiàn)，病變以雙肺（70/116，78.26%）多發(fā)為多見，下葉（85/230，37.12%）多于中葉（70/20，30.13%）及上葉（75/230，32.75%）、胸膜下病變多于肺門區(qū)病變，尤其是右肺下葉、肺葉背側分布多，多由于右肺下葉支氣管陡、且直病毒直徑?。?0～120 μm），易進入且停留在下呼吸道，破壞呼吸性細支氣管以遠的肺泡管、肺泡囊、肺泡等結構有關[9]。本研究顯示輕型及普通型患者早期病變多為圓形、橢圓形的單純GGO（101/139，72.66%），邊界清楚，后為可逐漸擴展為楔形，多由于病變以呼吸細支氣管為中心，以肺小葉為單位通過肺泡孔呈“煙花樣”蔓延，因此早期呈圓形或橢圓形，而隨病變擴展蔓延，被胸膜阻擋，形成沿胸膜面呈寬基底的楔形。早期GGO并非肺泡內滲出形成，而是由于Ⅱ型肺泡上皮（AT2）破壞后，肺泡表面活性物質分泌減少，肺泡塌陷，同時部分凋亡、壞死的上皮細胞脫落填充肺泡腔，至其含氣量減少所致；病變往往伴有血管增粗征（vascular enlargement sign，VES）及鋪路石征（paving pattern sign，PPS），是由于病毒攻擊不斷繁殖，機體同時迅速啟動細胞免疫及體液免疫系統(tǒng)，大量炎癥因子通過血流進入肺組織，引起小葉內間隔及小葉間隔的血管充血、水腫，病變內血管擴張（VES）并引起小葉內間隔及小葉間隔增厚（PPS）[10-11]，此時可稱為新病灶；隨病變進展，間質內血管內皮細胞通透性增加，血管內液體及細胞漏出至肺泡腔，此時出現(xiàn)延支氣管血管束分布的GGO內實變影，且往往以小血管為中心，位于病變中央，此時稱暈征（HS），若病變支氣管內無滲出，則出現(xiàn)支氣管充氣征[12]。本研究顯示病變內GGO伴支氣管壁增厚、纖維索條以重型、危重型患者發(fā)生率高，且下肺多見，多與此類患者病變嚴重時支氣管周圍間質水腫及機體代償性纖維組織增生有關，若纖維化嚴重，甚至可牽拉鄰近支氣管引起支氣管變形及局部輕度擴張，此時可稱老病灶。因此同一重、危重患者肺內可出現(xiàn)多種類型病灶同時存在，即新老病灶同時存在，且有上肺新、下肺舊為特點，多為病毒先累及下呼吸道，進而累及上呼吸道與下呼吸道病變共同進展有關。反暈征（RHS）本組病例少見，以往的研究顯示反暈征（RHS）常見于真菌性肺炎，代表病變周圍的肺內出血較病變中心多[13]，本組病例發(fā)生率較低，為18/1886（0.95%），通過學習COVID-19病理，筆者考慮可能的原因為在疾病后期，病變區(qū)小肺血管內透明血栓形成，局部肺組織缺血壞死周圍較中心多所致；也有可能晚期病變在吸收好轉時，是以病變內以血管為中心病變早期吸收，而周邊病灶吸收慢所致，因此反暈征中心往往有血管存在，亦可稱為“靶征”，該征象在COVID-19中的原因有待于后期病理的進一步證實。

本研究中由于重型及危重型病例較少，有待于進一步收集病例完善；另外由于目前對COVID-19的病理學研究有限，因此影像表現(xiàn)筆者參考既往病毒性肺炎文獻及COVID-19現(xiàn)有尸檢及穿刺結果分析，可能存在一定偏差，期待有更多的病理學研究進一步證實。

綜上所述，輸入性肺炎患者，發(fā)病年齡高峰為20～50歲，初診為重癥及危重癥患者多為老年且有基礎疾病，病變常雙肺多發(fā)，以下肺、胸膜下、背側多見，重癥、危重癥患者多為新老病灶共存，上新下舊，實驗室檢查對臨床分型有一定提示，普通型患者多以單純GGO、暈征、鋪路石伴VES、PPS及充氣支氣管征多見，重癥危重癥患者病變內出現(xiàn)支氣管壁增厚、纖維化、支氣擴張扭曲為多見，反暈征為病變以增粗血管為中心吸收的改變，多為病變吸收好轉的征象。