音樂記憶訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者記憶自我效能和抑郁的影響

劉艷麗 劉瑩芳 李 萌 楊彩俠 郭園麗

腦卒中是常見的腦血管疾病，具有致殘率高、病死率高和趨于年輕化的特點[1]。我國目前有超過700余萬腦卒中患者，每年有大約150 萬～200 萬新發(fā)病例，并以每年10%的速度遞增且有年輕化趨向，45歲左右的腦卒中患者占總數(shù)的10%以上[2-3]。缺血性腦卒中約占卒中總數(shù)的70%～80%，常伴有認知功能障礙，以記憶功能減退為主要表現(xiàn)形式[4]。認知功能障礙是阻礙患者正常工作、學(xué)習(xí)和生活的重要原因，在很大程度上降低了腦卒中患者的生活質(zhì)量。記憶自我效能感(memory self efficacy，MSE)是元記憶的一個重要方面，是個體對記憶功能的掌控感和控制感[5]。研究[6]表明，對于認知功能差的人，熟悉的音樂可以刺激記憶力和提高記憶自我效能感，同時音樂療法對于焦慮、抑郁等不良情緒的非藥物治療效果也得到了一定的驗證。因此，本文探討音樂記憶訓(xùn)練對輕度缺血性腦卒中患者記憶自我效能、記憶功能和抑郁的影響，為卒中患者的居家康復(fù)提供實踐參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月-2019年3月于筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中患者85例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT與MRI檢查確認為缺血性腦卒中；(2)Rivermead行為記憶測驗工具[8]評分<22分；(3)無顯著視力、聽力障礙及嚴(yán)重的身體障礙；(4)無精神異常；(5)患者或監(jiān)護人同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中前已存在明顯的精神疾病史、嚴(yán)重認知損害及癡呆等；(2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；(3)正在參加其他類似的康復(fù)計劃或臨床試驗者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組(n=42)和觀察組(n=43)。對照組：男性31例,女性11例;年齡(45～82)歲，平均年齡(67.27±8.64)歲，病程1.5～13.2個月；平均Rivermead行為記憶測驗工具評分為(15.54±6.51)分。觀察組,男性29例、女性14例，年齡45～77歲，平均年齡(65.50±7.82)歲；病程2.0～10.5個月；平均Rivermead行為記憶測驗工具評分為(16.36±4.37)分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)護理和隨訪管理，包括飲食護理、藥物指導(dǎo)、初級康復(fù)操指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練和心理護理等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施音樂記憶訓(xùn)練。具體如下。

1.2.1 組建音樂康復(fù)訓(xùn)練小組

小組由康復(fù)技師2名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生3名、神經(jīng)內(nèi)科護士6名、隨訪護士2名組成。醫(yī)生負責(zé)對患者康復(fù)運動的指導(dǎo)，康復(fù)技師負責(zé)小組成員的培訓(xùn)和訓(xùn)練計劃的制定，神經(jīng)內(nèi)科護士負責(zé)具體干預(yù)措施的落實和指導(dǎo)，隨訪護士負責(zé)每月對患者進行隨訪數(shù)據(jù)收集工作。

1.2.2 實施音樂記憶訓(xùn)練

小組成員向患者介紹腦卒中與記憶力減退之間的關(guān)系，告知患者卒中后記憶問題是普遍存在的，記憶具有可塑性，同時講授音樂記憶訓(xùn)練的目的和意義。小組成員與患者充分溝通，了解其音樂喜好，結(jié)合患者的音樂偏好，與其一起制定音樂記憶訓(xùn)練計劃。按照制定好的干預(yù)計劃，開展為期3個月、共12次的音樂記憶訓(xùn)練，每周1次，每次干預(yù)時間為30～45 min。音樂訓(xùn)練包括4個環(huán)節(jié)。(1)聽歌識曲。根據(jù)患者喜好建立歌曲庫進行隨機播放，讓患者一邊聽一邊回憶歌曲名字，使其盡快適應(yīng)熟悉的音樂氛圍。(2)你劃我猜。小組成員指導(dǎo)家屬比劃歌曲名稱或歌詞，請患者猜曲名或者歌詞。這一干預(yù)內(nèi)容是為了促進患者形象記憶。(3)往事回憶。在逐漸進入音樂狀態(tài)、有了一定音樂情緒后，引導(dǎo)研究對象利用其印象最深刻的歌曲，一起進行聯(lián)想情緒記憶訓(xùn)練[9]，引導(dǎo)患者進入更深的音樂環(huán)境，發(fā)覺記憶內(nèi)心深處的音樂記憶線索，比如詢問患者“您為什么會對這首歌印象這么深刻呢？當(dāng)時發(fā)生了什么？”“您最近1次聽這首歌是什么時候？當(dāng)時是什么情況？”等，幫助患者回想往事，進行記憶重構(gòu)。(4)音樂日記。指導(dǎo)患者將回憶內(nèi)容記錄下來，按照思維導(dǎo)圖的繪制過程[10]，將歌曲名稱寫在中間，引導(dǎo)患者自己挑選關(guān)鍵詞呈放射狀寫在周圍，作為一級分支，將回憶事件(時間、地點、人物)作為二級分支，結(jié)合老照片幫助患者回憶往事。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 記憶自我效能

分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后，采用記憶自我效能感問卷簡化版(memory self-efficacy questionnaire-simplified version, MSEQ-SV)[11]對患者記憶自我效能水平進行評估。該量表包括購物(商品)清單、面孔姓名任務(wù)和電話號碼任務(wù)3個分量表，自我效能水平和自我效能強度分別獨立評估。自我效能水平得分是回答“是”條目的總分數(shù)，分數(shù)范圍0～15；自我效能強度用來估計每個水平等級上的信念強度，分數(shù)范圍0～100。分數(shù)越高表明記憶自我效能水平越高。

1.3.2 記憶功能

分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后， 采用英國Rivermead 康復(fù)中心設(shè)計的 Rivermead 行為記憶測驗量表第2版(Rivermead behavioral memory testⅡ,RBMT-Ⅱ)[8]對患者日常記憶功能進行測評。該量表包含12個條目：記姓名、記所藏物件、記約定之事、故事立即回憶、故事延遲回憶、圖片再認、臉部再認、路線即時回憶、路線延時回憶、信封放置、時空定向和日期。每個條目2分為滿分，1分為較差，0分為不及格。每個條目得分都經(jīng)由初步積分換算成篩選分數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)分數(shù)，之后計算總分。量表總評分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶減退，10～16分為中度記憶減退，0～9分為重度記憶減退，得分越低，患者記憶功能減退愈嚴(yán)重[12]。

1.3.3 抑郁程度

分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后， 采用患者健康問卷-9(patient health questionnaire-9，PHQ-9)[13]評價患者過去2周的抑郁狀態(tài)。中文版PHQ-9應(yīng)用于腦卒中患者的克朗巴赫α系數(shù)為0.838，具有良好的信度和效度[14]。 該量表包含9個條目，分別是做事興趣、心情起伏、睡眠質(zhì)量、有無活力、食欲好壞、自我評價、對事物的專注力、動作快慢、輕生念頭。采用Likert 4級評分法，0分為完全沒有，1分為有幾天，2分為有一半以上的日子，3分為幾乎每天都有?？偡譃?～27分，評分≥5分表示該患者有抑郁可能，得分越高表明抑郁越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組MSE比較

干預(yù)前，2組自我效能水平及自我效能強度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)3個月后，觀察組自我效能水平及自我效能強度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組MSE比較分)

2.2 2組RBMT-Ⅱ得分比較

干預(yù)前及干預(yù)3個月后，2組RBMT-Ⅱ得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組RBMT-Ⅱ得分比較分)

2.3 2組抑郁程度比較

干預(yù)前PHQ-9得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)3個月后，觀察組PHQ-9得分低于對照組。見表4。

表4 2組PHQ-9的得分比較分)

3 討論

3.1 音樂記憶訓(xùn)練能提高缺血性腦卒中患者的記憶自我效能感

記憶自我效能感通過客觀記憶測試來反映一個人記憶能力的主觀體驗[15]。記憶自我效能感越高，個體對自己的記憶力越自信。本研究結(jié)果提示，干預(yù)3個月后，觀察組的自我效能水平及強度均高于對照組。這說明音樂記憶訓(xùn)練能提高缺血性腦卒中患者的記憶自我效能感。分析主要是因為本研究音樂記憶療法選取的音樂曲目是其熟知的，并且與過往親身經(jīng)歷相關(guān)。相比需要學(xué)習(xí)并記憶的新的、陌生的知識和事物，研究對象更有信心把控。同時思維導(dǎo)圖、“你劃我猜”等趣味游戲兼顧了訓(xùn)練的趣味性與安全性，能夠提高患者的訓(xùn)練依從性。增強缺血性腦卒中患者的恢復(fù)信心，能引導(dǎo)其主動去探索訓(xùn)練的完成技巧，更好地保證訓(xùn)練的完成質(zhì)量[16]。提高腦卒中患者的記憶自我效能感，可以通過對健康行為的改善和負性情緒的控制，改善患者的健康狀況，最終提高其生活質(zhì)量。因此在以后的卒中后抑郁干預(yù)研究中可以考慮這一方面的內(nèi)容。

3.2 音樂記憶訓(xùn)練對提高缺血性腦卒中患者記憶功能的效果還有待研究

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，腦卒中后康復(fù)理念逐漸受到人們的重視，但目前的康復(fù)訓(xùn)練主要集中在肢體功能恢復(fù)方面，對其他功能障礙，比如記憶力、注意力、執(zhí)行力等，往往因為其發(fā)病隱匿、不易觀察的原因而容易被忽略。研究[17]表明，反復(fù)的位點記憶、聯(lián)想記憶和分類記憶可以改善大腦的血液循環(huán)，激活大腦的功能區(qū)域，提高記憶力。但本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后2組的RBMT-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能為本研究干預(yù)時長為3個月，對提高缺血性腦卒中患者記憶功能的效果不明顯，可能還需長期效果研究。因此，后期考慮繼續(xù)延長干預(yù)時長，探討音樂記憶訓(xùn)練的長期效果。

3.3 音樂記憶訓(xùn)練能改善卒中患者抑郁程度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的PHQ-9得分低于對照組，即觀察組抑郁程度輕于對照組。表明音樂療法對缺血性腦卒中患者的抑郁有緩解作用。這一研究結(jié)果與王琴平等[18]的研究結(jié)論相似。分析原因可能與音樂療法對抑郁的作用機制有關(guān)。關(guān)于音樂療法干預(yù)腦卒中后抑郁的作用機制包括五行學(xué)說、擴張血管、刺激腦部特定部位及生理及細胞分子途徑等[19]。同時，正性音樂對負性情緒的改善作用也得到了證實[20]。音樂療法以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)人的精神促使機體康復(fù)，在許多醫(yī)院成為可接受的治療模式。

綜上所述，音樂記憶訓(xùn)練對改善缺血性腦卒中患者的記憶水平及抑郁癥狀有明顯成效，能提高其記憶功能，為缺血性腦卒中患者的記憶功能恢復(fù)護理提供了經(jīng)驗。后續(xù)可對音樂的類型、音樂記憶療法的長期效果跟蹤和調(diào)查，探討其長期效果。