復(fù)蘇室患兒蘇醒期探視信念和態(tài)度量表的初步構(gòu)建及信效度評價

魏小龍 劉尚昆 朱文敏

麻醉復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit，PACU)是患者術(shù)后蘇醒期進(jìn)行專業(yè)護(hù)理和監(jiān)護(hù)的重要場所，發(fā)揮以患者-家屬為中心的護(hù)理模式已經(jīng)成為PACU當(dāng)下研究的熱點。隨著人們對護(hù)理人文需求的增加，在麻醉復(fù)蘇室實行家屬陪伴，鼓勵家屬參與患兒的治療與護(hù)理已被廣泛提倡[1-2]。家屬在PACU陪伴患兒能夠促進(jìn)患兒生理功能的恢復(fù)，減輕患兒及父母的焦慮[3]，能協(xié)助護(hù)理人員更好的管理患兒術(shù)后疼痛[4]，減少或減輕躁動的發(fā)生，提高全身麻醉患兒的蘇醒質(zhì)量。國外研究[5]表明,術(shù)后患者處于高度依賴和脆弱狀態(tài)，蘇醒期陪伴患者可以給予患者安全和愛的支持，在患者蘇醒階段讓家屬陪伴5～10 min，可以增加患者蘇醒的舒適性，減少家屬等待的焦慮和緊張情緒。國外將蘇醒室探視作為1項質(zhì)量改進(jìn)項目，允許家屬在PACU進(jìn)行短暫的探視，甚至可以允許家屬在PACU過夜，以減少其焦慮，提高滿意度[6-7]。陪伴的效果十分顯著，但探視參與度受護(hù)士對探視的態(tài)度、家屬信念、態(tài)度和價值觀的影響[8-9]。因此，在探視之前了解家屬及護(hù)理人員對探視的信念和態(tài)度尤為重要，國外研究[9-10]從護(hù)士、家屬、患者的不同視角對探視信念和態(tài)度進(jìn)行了研究，但未見詳細(xì)統(tǒng)一的測評工具?；谝陨涎芯康牟蛔?，本研究構(gòu)建PACU信念和態(tài)度量表，并檢驗其信效度，旨在為開展相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 PACU信念和態(tài)度量表構(gòu)建

1.1 制定PACU信念和態(tài)度量表暫定版

1.1.1 形成問卷初始條目

采用查閱文獻(xiàn)的方法歸納影響復(fù)蘇室護(hù)士對蘇醒患兒進(jìn)行探視信念和態(tài)度的維度和條目，參考理性行為理論[11]、PACU探視開展過程中的實際情況，檢索并回顧國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)、專著，參照Marco等[12]編制的信念與態(tài)度量表(beliefs and attitudes toward visitation in ICU questionnaire，BIVAQ)[13]和中文版的ICU探視量表[14]項目編碼結(jié)果，形成本問卷的初始條目，最終形成信念量表和態(tài)度量表，信念量表包括患者、家屬、治療及護(hù)理3個維度，共34個條目， 采用Likert 4級評分，從完全不同意到完全同意分別評1～4分；態(tài)度量表包括3個條目，采用Likert 7級1～7分，采用反向計分。

1.1.2 專家遴選

本研究共邀請12名相關(guān)領(lǐng)域的專家對量表的條目進(jìn)行咨詢，其中博士學(xué)歷專家4名，碩士學(xué)歷專家6名；本科學(xué)歷專家2名；麻醉護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?名，心理學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?名，臨床護(hù)理專家4名；正高級職稱6名，副高級職稱5名，中級職稱1名；年齡36～54歲，工作年限14～27年。

1.1.3 專家賦值依據(jù)

將形成的問卷初始條目及各條目評分表通過電子郵件發(fā)送給專家。(1)重要程度。各條目的重要程度依據(jù)Likert 5級評分法賦值：非常重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3 分)、不太重要(2分)、不重要(1分)[15]。(2)重要程度。專家根據(jù)自己對各條目的認(rèn)知與理解,對各級指標(biāo)的重要程度作出評分,并且逐條提出修改意見或建議?？紤]到每位專家對不同問題的權(quán)威程度不同，需了解專家對每個指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為 5 個等級：很熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、較不熟悉(0.4)、不熟悉(0.2)[16]。 (3)判斷依據(jù)。分為理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行了解3類，理論分析，高(0.5)、中(0.4)、低(0.3)；實踐經(jīng)驗，高(0.3)、中(0.2)、低(0.1)；國內(nèi)外同行了解，高(0.1)、中(0.1)、低(0.1)[15]。(4)內(nèi)容效度。由專家對每個條目進(jìn)行評價，1分為不相關(guān)，2分為弱相關(guān)，3分為相關(guān)，4分為強相關(guān)，各條目內(nèi)容效度得分為3～4分的專家人數(shù)除以參與評分的總專家人數(shù)。

1.2 量表信效度檢驗

應(yīng)用暫定版量表對PACU護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查并檢驗其信效度。采用便利抽樣的方法選取武漢市9所三甲醫(yī)院的PACU工作的護(hù)士，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PACU工作年限≥1年，(2)PACU在職員工，(3)自愿配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開展調(diào)查時在PACU實習(xí)或進(jìn)修，(2)因其他原因自愿退出者。共發(fā)放476份問卷，回收有效問卷460份，本次研究對象中男174名，女286名；20～24歲42名，25～29歲148名，30～34歲128名，35歲及以上142名；PACU工作年限為1～3年143名，4～6年152名，7～9年106名，10年及以上59名；?？茖W(xué)歷78名，本科297名，碩士及以上85名；護(hù)士107名，護(hù)師196名，主管護(hù)師89名，副主任護(hù)師及以上68名。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩部分，一部分(n=212)進(jìn)行量表的探索性因子分析，另一部分(n=248)進(jìn)行問卷的驗證性因子模型適配性指標(biāo)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，采用Cronbach′s α 系數(shù)評價問卷的信度；探索性因子分析驗證量表的結(jié)構(gòu)效度。維度與量表間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)行分析。采用AMOS 21.0來進(jìn)行量表模型的驗證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

第1輪專家咨詢發(fā)放12份咨詢函，回收12份，回收率100%，專家組8名專家共提出12條意見，根據(jù)意見合并2個條目，新增3個條目，刪除1個條目。第2輪專家咨詢發(fā)放12份問卷，回收10份問卷，2名專家因繁忙未對咨詢函做出及時回復(fù)，回收率為83%，2名專家提出3條意見，并對37個條目語言和表述進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男拚?，使得表述更加?zhǔn)確。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+ Cs)/2[17],Ca代表判斷系數(shù)，表示專家對問題進(jìn)行判斷的依據(jù)；Cs代表熟悉程度系數(shù)，表示專家對問題的熟悉程度，本研究中2輪專家判斷系數(shù)分別為0.902、0.968，熟悉程度分別為0.770、0.826，求得權(quán)威系數(shù)分別為0.836和0.897。

2.2 內(nèi)容效度

信念量表含37個條目,專家評3～4分的條目共有33個;因此該量表總內(nèi)容效度指數(shù)為0.892，問卷內(nèi)容效度良好[18]。

2.3 項目區(qū)分度分析

問卷的項目區(qū)分度采用臨界比率值(CR)進(jìn)行考察分析，計算問卷總分進(jìn)行排序，以27%為界限，進(jìn)行高分組分?jǐn)?shù)最高的27%和低分組分?jǐn)?shù)最低的27%分組，各選取高分組和低分組65人，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行2組條目差異比較，CR顯示2組之間條目差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，進(jìn)一步分析各條目與總分之間的相關(guān)性，將相關(guān)系數(shù)r<0.5的項目刪除，其他31個條目與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.537～0.784，P<0.01。

表1 PACU探視信念與態(tài)度量表區(qū)分效度結(jié)果分)

2.4 結(jié)構(gòu)效度

2.4.1 探索性因子分析

對問卷剩余的31個條目進(jìn)行探索性因子分析，采用KMO值和Bartlett′s球形檢驗[19]對樣本充足度和因素分析的適合性進(jìn)行初步檢驗，結(jié)果KMO值為0.854，Bartlett′s球形檢驗達(dá)顯著性水平(χ2=1 321.706，P<0.001)，適合做因子分析。因子數(shù)目的確定采用特征根值>1、每個因子至少存在3個條目，當(dāng)因子條目系數(shù)<0.5和雙因子載荷、 因子變量共同度<0.14時,結(jié)合學(xué)科專業(yè)知識量表整體表達(dá)含義對條目進(jìn)行取舍刪除，若因子難以命名、一個共同因素中包含不同向度的測量題項，對條目與因素關(guān)系無法做出合理解釋時，該類條目也應(yīng)刪除?；谝陨蠗l件，結(jié)合實際情況，采用主成分分析抽取因子數(shù)目、方差極大正交旋轉(zhuǎn)法確定因子向量載荷。所有因子載荷均>0.5，最終得到20個條目，其中信念3個因子，17個條目;態(tài)度1個因子，3個條目(表2)。信念量表中家屬自身、 患者自身、治療/護(hù)理維度特征根值分別為1.963、6.747、1.278，方差貢獻(xiàn)率分別為21.291%、28.703%、12.430%，總的累積方差貢獻(xiàn)率62.423%。因子最終分析的結(jié)果條目維度符合最初的命名。

表2 PACU探視態(tài)度與信念量表的因子載荷分析結(jié)果 (n=212)

2.4.2 驗證性因子分析

驗證性因子分析，對探索性因子分析的20個協(xié)方差矩陣，采用最大似然法，通過絕對適配統(tǒng)計量和增值適配統(tǒng)計量的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行模型適配度分析，絕對適配統(tǒng)計指標(biāo)：卡方自由度比值(χ2/df),良性適配指數(shù)(GFI),調(diào)整后良性適配指數(shù)(AGFI)，增值適配統(tǒng)計指標(biāo),規(guī)范適配指數(shù)(NFI),相對適配指數(shù)(RFI),增值適配指數(shù)(IFI),非規(guī)范適配指數(shù)(TLI),比較適配指數(shù)(CFI)，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)評價模型不適配的指數(shù)。各項指標(biāo)具體數(shù)值見表3。

表3 驗證性因子分析模型的各項適配指數(shù) (n=248)

2.5 信度分析

PACU探視信念量表包括家屬自身維度5個條目，患者自身維度7個條目，治療和護(hù)理維度5個條目;態(tài)度維度3個條目。信念量表的總的Cronbach′s α系數(shù)為0.924，家屬自身維度總的Cronbach′s α數(shù)0.865，5個條目的Cronbach′s α系數(shù)0.813～0.852；患者自身維度的 Cronbach′s α 系數(shù)0.887，7個條目的Cronbach′s α為0.862～0.887；治療和護(hù)理維度Cronbach′s α系數(shù)0.721，5個條目的Cronbach′s α系數(shù) 0.723～0.787。態(tài)度維度的Cronbach′s α系數(shù)0.820，3個條目的信度系數(shù)為0.733～0.800。2個星期后隨機(jī)選擇28名研究對象再次測量，問卷總的重測信度為0.898。

2.6 PACU探視信念量表總量表與各維度之間的相關(guān)性

量表總分與各維度之間的相關(guān)性可以驗證量表的結(jié)構(gòu)效度。當(dāng)量表的總分與各維度之間的相關(guān)性高于維度與維度之間的相關(guān)性時，說明該量表的結(jié)構(gòu)效度良好[20-21]。本研究量表的各維度及總量表的相關(guān)系數(shù)(P<0.01)。見表4。

表4 PACU探視信念量表總分與各維度相關(guān)性 (r)

3 討論

3.1 信度分析

信度又稱為可靠性分析，是反映測評工具真實度的指標(biāo)，也是衡量被測工具各條目穩(wěn)定性和一致性的指標(biāo)[22]。本研究結(jié)果表明，該量表總的Cronbach′s α系數(shù)0.924，量表所有條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.723～0.887，家屬、患者、護(hù)理/治療維度的信度系數(shù)分別為0.865、0.887、0.721。當(dāng)Cronbach′s α系數(shù)取值在0.6～0.7時，認(rèn)為信度可以接受；0.7～0.8屬于信度較好；>0.8時表明信度極好[23]，本研究中量表信度系數(shù)達(dá)到了測量要求，說明量表測量的穩(wěn)定性較好。

3.2 效度分析

量表效度越好，表明測量結(jié)果越準(zhǔn)確[24]。本研究中問卷編制從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度2個方面來評價各條目指標(biāo)測量的準(zhǔn)確程度，探索性因子分析結(jié)構(gòu)效度檢驗，20個條目的因子載荷為 0.58～0.81，提取了信念維度的3個因子間的相關(guān)系數(shù)為0.53～0.65，均低于各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)，表明PACU探視信念量表的3個維度之間不互相重合，能從不同側(cè)面反映PACU護(hù)士對患兒蘇醒期家屬開放性探視的信念水平，結(jié)構(gòu)效度良好，量表總內(nèi)容效度為0.892，表明該量表內(nèi)容指數(shù)良好，保證了問卷編制測量指標(biāo)的科學(xué)性。

通過AMOS 21.0對PACU護(hù)士對家屬開放性探視的信念量表進(jìn)行驗證性的因子分析，χ2/df值為1.174，其值介于1～3，表示適配度良好，模型擬合理想構(gòu)想模型與樣本數(shù)據(jù)較為契合，RMSEA值為0.03，其數(shù)值介于0.05～0.08時具有普通適配，<0.05表示適配度非常好[25]，GFI、AGFI、NFI、TLI、CFI、IFI指標(biāo)的數(shù)據(jù)均達(dá)到理想模型的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)值越接近于1，說明模型構(gòu)建的效果優(yōu)越。模型的總體構(gòu)建符合要求。

3.3 問卷編制的意義和實用性

本研究通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、小組討論初步擬定PACU探視信念態(tài)度量表的評價指標(biāo)，2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.836、0.897，專家的權(quán)威程度較高，為函詢內(nèi)容的可靠性提供了保證。2輪函詢問卷的有效回收率為100%和83%，2輪咨詢中10名專家提出了15條意見，體現(xiàn)了專家對本研究有較高的關(guān)注度和支持，量表的編制為國內(nèi)開展PACU患者開放性探視提供了一些理論參考，為PACU護(hù)士對家屬探視患兒的信念和態(tài)度評價方面提供了測量工具，該問卷在測量過程當(dāng)中方便理解，被測試者能夠自己完成，時間控制在4～7 min，實用性適中，但國內(nèi)部分醫(yī)院PACU設(shè)置的較晚，探視的制度和理論也并不完善，對PACU探視的理念和作用把握不深，今后的研究應(yīng)該從患者態(tài)度和醫(yī)護(hù)雙方態(tài)度去評價探視態(tài)度和信念的差異性。該問卷也僅局限于測量PACU護(hù)士對家屬探視患兒的信念和態(tài)度，對于成人在PACU探視的態(tài)度和信念尚未涉及?？梢娡ㄟ^研究護(hù)士對PACU家屬探視的態(tài)度，可推動PACU探視理念的變化和制度的建立，PACU探視量表在相關(guān)領(lǐng)域具有一定應(yīng)用前景。