脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱功能障礙經(jīng)直腸超聲膀胱血流動力學(xué)分析

都婧 楊永萍 柳堯花 王麗華 陳云 劉奎民 閆各 吳艷芳 姜淑燕

煙臺市煙臺山醫(yī)院，山東 264003

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后神經(jīng)源性膀胱功能障礙（neurogenic bladder，NB）的治療及功能康復(fù)愈來愈受到重視，間歇導(dǎo)尿（intermittent catheterization，IC）是膀胱訓(xùn)練的重要方式、被國際尿控協(xié)會推薦為治療NB的首選方法［1］，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)；膀胱間歇性充盈與排空有助于膀胱反射的恢復(fù)［2］。膀胱功能的恢復(fù)，大多依賴于排尿日記、膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量進(jìn)行評估。歐洲泌尿協(xié)會（European Association of Urology，EAU）雖然推薦影像-尿動力學(xué)檢查（video urodynamics，VUD）作為評估NB的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但是由于成本較高、操作繁瑣、技術(shù)要求高等原因，使VUD的應(yīng)用受限。同時(shí)，VUD也可能帶來很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣［4］。此外還有很多問題亟待研究，比如何時(shí)應(yīng)在單純尿動力學(xué)檢查（urodynamics，UDS）基礎(chǔ)上增加影像學(xué)檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)［3］。腹部超聲檢查除可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱和腎臟形態(tài)改變等各種信息［5］，還可獲得膀胱壁厚度和逼尿肌厚度（detrusor wall thickness，DWT）；DWT反映儲尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評估膀胱功能［6-7］。殘余尿量測定是評估排尿功能的必要檢查［8］。彩色多普勒超聲檢查簡便無創(chuàng)，具有可重復(fù)性，對NB治療后療效評估具有較高的應(yīng)用價(jià)值［9-10］，對NB的診斷有非常好的敏感度與準(zhǔn)確度［11］。本研究旨在利用超聲診斷技術(shù)，經(jīng)直腸膀胱超聲檢查不同時(shí)段血流動力學(xué)變化的特點(diǎn)，為指導(dǎo)臨床評價(jià)膀胱功能恢復(fù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院康復(fù)科及脊柱外科2016年1月至2019年4月收治的SCI后NB患者56例，其中男48例，女8例，年齡范圍18～70歲，年齡（29.7±8.2）歲。SCI按照美國脊髓損傷學(xué)會2006版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》SCI標(biāo)準(zhǔn)［12］選擇納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合亞洲NB診斷治療指南（2011版）；⑵SCI平面位于頸段、胸段、腰段（骶髓以上損傷）；⑶完全性脊髓損傷（A級）患者；⑷尿潴留患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴SCI患者；⑵不完全性SCI（B、C、D級）患者；⑶伴有嚴(yán)重的精神心理障礙、不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿的患者；⑷合并糖尿病、神經(jīng)炎等外周神經(jīng)功能障礙患者；⑸尿道解剖異常：如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻患者；⑹可疑的、完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤患者；⑺膀胱容量小于200 ml的患者；⑻尿路感染患者；⑼嚴(yán)重尿失禁患者；⑽慎用IC：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等患者；⑾出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染者感染控制后仍按IC頻次劃分時(shí)段，泌尿系統(tǒng)感染采用泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。

1.2 研究方法及分段 對入選患者，除積極實(shí)施手術(shù)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯、康復(fù)措施外：⑴制定并實(shí)施個(gè)性化飲水計(jì)劃（IC前3 d實(shí)施）［14］，確保膀胱容量在生理容量內(nèi)波動；⑵按《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南》行IC［2］、膀胱功能再訓(xùn)練等措施，根據(jù)殘余尿量更改導(dǎo)尿頻次［15］；⑶所有患者每周尿分析1次，每月尿培養(yǎng)1次。將56例患者按IC頻次劃分成5個(gè)時(shí)段，IC前為T1時(shí)段、IC由4次/d改為3次/d為T2時(shí)段、3次/d改2次/d為T3時(shí)段、2次/d改1次/d為T4時(shí)段、自控排尿?yàn)門5時(shí)段。⑶直腸B超采集IC前、更改IC頻次48 h后膀胱超聲圖像及數(shù)據(jù)。

1.3 B超采集 應(yīng)用日立醫(yī)療（廣州）有限公司生產(chǎn)的日立超聲設(shè)備，探頭型號為EUP-V53W，雙平面探頭，頻率調(diào)整為9 MHz，直腸B超檢查。被檢者取左側(cè)臥位，分別采集導(dǎo)尿前（膀胱充盈期）、導(dǎo)尿后10～15 min（膀胱排空期）膀胱底超聲影像、多普勒圖譜，同時(shí)記錄血流動力學(xué)數(shù)值［血流速度，包括收縮期峰值流速（Vs）、舒張期峰值流速（Vd）、平均速度（Vm）；血管阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）］；測量膀胱容量、殘余尿量；量杯測量最大自主排尿量及殘余尿量。每日利用排尿日志記錄每次自排尿量、導(dǎo)尿量，計(jì)算膀胱容量及殘余尿量。檢查時(shí)探頭與血管夾角控制在（30±1）°，以減少誤差。

1.4 不同時(shí)段數(shù)據(jù)采集節(jié)點(diǎn) IC前采集節(jié)點(diǎn)：停止持續(xù)導(dǎo)尿，間斷放尿，引流尿液前腹部B超檢查，膀胱容量在400～500 ml，即行直腸B超檢查，采集的數(shù)據(jù)為T1時(shí)段膀胱充盈期數(shù)據(jù)；檢查結(jié)束，徹底引流尿液后10～15 min行直腸B超檢查，采集T1時(shí)段膀胱排空期數(shù)據(jù)。T2、T3、T4、T5時(shí)段數(shù)據(jù)采集節(jié)點(diǎn)更改IC頻次達(dá)48 h，日間導(dǎo)尿前直腸B超檢查，采集膀胱充盈期各時(shí)段數(shù)據(jù)；協(xié)助自排尿并記錄尿量，自排尿結(jié)束立即導(dǎo)尿，引流尿量為殘余尿量，拔除尿管10～15 min后行直腸B超檢查，采集膀胱排空期各時(shí)段數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各時(shí)段膀胱充盈期及排空期血流速度、RI、PI組間進(jìn)行單變量方差分析/重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱充盈期Vs變化趨勢圖

圖2 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱充盈期Vd變化趨勢圖

圖3 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱充盈期RI變化趨勢圖

2 結(jié) 果

2.1 IC前后不同時(shí)段膀胱充盈期直腸超聲檢測Vs、Vd、RI趨勢圖 見圖1~3。

2.2 IC前后不同時(shí)段膀胱充盈期血流動力學(xué)比較 IC后與IC前膀胱充盈期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 IC前后不同時(shí)段膀胱排空期超聲檢測Vs、Vd、RI趨勢圖 見圖4~6。

2.4 IC后膀胱排空期血流動力學(xué)與IC前比較 IC后與IC前膀胱排空期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

3 討 論

正常情況下，膀胱血流受神經(jīng)、激素、代謝、膀胱功能狀態(tài)等多種因素及局部因素的調(diào)節(jié)。供應(yīng)膀胱血液的大中小血管于膀胱空虛時(shí)在血管鞘內(nèi)呈螺旋狀，以適應(yīng)膀胱充盈及排空的變化，維持膀胱血流恒定，對血流具有自身調(diào)節(jié)的作用，儲尿時(shí)逐漸伸展以適應(yīng)膀胱充盈狀態(tài)，具有良好的順應(yīng)性使得膀胱達(dá)最大容量時(shí)，膀胱壓無明顯升高，膀胱壁組織壓對血管擠壓不明顯，保持膀胱有充分血供［16］。微血管分布在膀胱各層組織亦不相同，黏膜下層血流最豐富，這在膀胱局部保護(hù)中發(fā)揮著重要作用。在儲尿排尿周期中，儲尿期膀胱單位組織血流量與排尿后單位組織膀胱血流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而排尿期膀胱血流顯著下降，盡管血流減少，但正常膀胱組織血氧分壓正常［17］。

SCI后由于神經(jīng)環(huán)路遭受損傷，發(fā)生逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌無力、逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)等異常，形成NB［18］。SCI發(fā)生后引起全身組織器官灌注改變，使膀胱血流量減少，以及膀胱順應(yīng)性差，過度充盈膨脹，都可導(dǎo)致膀胱血流量減少，同時(shí)尿潴留使尿液中有形成分不斷析出，影響膀胱壁組織的血運(yùn)和營養(yǎng)代謝，引發(fā)炎癥反應(yīng)和反復(fù)尿路感染，加劇膀胱再灌注損傷。

表1 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者間歇導(dǎo)尿后膀胱充盈期血流動力學(xué)與間歇導(dǎo)尿前比較（-x±s）

表2 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者間歇導(dǎo)尿后膀胱排空期血流動力學(xué)與間歇導(dǎo)尿前比較（-x±s）

圖4 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱排空期Vs變化趨勢圖

圖5 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱排空期Vd變化趨勢圖

圖1～6顯示：膀胱充盈期及排空期最大、最小血流速度、RI變化趨勢，隨著導(dǎo)尿時(shí)段變化，呈現(xiàn)血流速度逐漸加快，RI緩慢增加的變化趨勢。這提示膀胱血流灌注量逐漸遞增，膀胱功能得以恢復(fù)和重建。

表1、2結(jié)果顯示，5個(gè)時(shí)段膀胱充盈期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較結(jié)果分 別 為F=26.141，P＜0.001，F(xiàn)=9.127，P＜0.001，F(xiàn)=15.819，P＜0.001，F(xiàn)=29.499，P＜0.001，F(xiàn)=29.431，P＜0.001，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膀胱排空期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較結(jié)果為F=17.065，P＜0.001，F(xiàn)=4.429，P=0.002，F(xiàn)=9.811，P＜0.001，F(xiàn)=14.370，P＜0.001，F(xiàn)=12.463，P＜

0.001，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這揭示：膀胱容量控制在正常容量范圍之內(nèi)，規(guī)律性排空膀胱，使膀胱處于低壓儲尿，高壓排尿狀態(tài)。膀胱充盈期后，解除因NB導(dǎo)致過度充盈，膀胱壁對膀胱血管施加的壓力；消除膀胱排空后出現(xiàn)再灌注損傷，產(chǎn)生缺血缺氧，缺血再灌注引發(fā)一系列損傷級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生的有害自由基；減輕SCI后繼發(fā)性損害，改善神經(jīng)功能，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡；使參與膀胱和尿道的排尿功能的脊髓骶節(jié)的自主神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）和體干神經(jīng)功能得以強(qiáng)化。

圖6 56例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱排空期RI變化趨勢圖

膀胱血流逐漸增快，再灌注改善，血流量增大，組織缺血缺氧得到改善，營養(yǎng)物質(zhì)、受體、激素等對膀胱功能的調(diào)節(jié)逐漸恢復(fù)；保證相對良好的舒縮功能，避免了膀胱組織結(jié)構(gòu)的破壞，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)和重建。

本研究結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈期與排空期Vs、Vd、Vm、RI、PI不同，認(rèn)為這與排空期再灌注損害更為嚴(yán)重有關(guān)。這需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，直腸超聲檢查，除能獲得與腹部檢查相同信息外，還能準(zhǔn)確獲得膀胱頸及膀胱底血流圖像，并能直接、準(zhǔn)確測量其血流動力學(xué)參數(shù)。實(shí)施IC期間，隨著膀胱功能恢復(fù)，膀胱頸血流速度加快，RI、PI增大，提示膀胱血流動力學(xué)檢測對SCI后NB恢復(fù)和重建評價(jià)具有臨床指導(dǎo)意義，可以為臨床評價(jià)膀胱功能恢復(fù)提供客觀依據(jù)，且該技術(shù)易于掌握。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。