眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控

薛 琳,趙彩敏,賁 陽(yáng),王鐘瑩,湯佳駿,吳 遐,普 鷹

(上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,上海 200080)

隨著抗VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)藥物的出現(xiàn)，眼內(nèi)注藥術(shù)已成為多種眼底疾病的重要甚至唯一的治療手段[1-2]。本院是上海三級(jí)甲等醫(yī)院，其眼科臨床中心是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，眼內(nèi)注藥術(shù)每年約6 000例，注射時(shí)間集中、手術(shù)節(jié)奏快，術(shù)中存在蹤近錯(cuò)誤的發(fā)生。蹤近錯(cuò)誤(Near miss)是指患者在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中,一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤,但在實(shí)施前被發(fā)現(xiàn)并得以糾正,最終未發(fā)生事實(shí)錯(cuò)誤[3]。一旦發(fā)生事實(shí)錯(cuò)誤，后果極其嚴(yán)重，需要引起重視[4]。

醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode And Effect Analysis,HFMEA)是一種前瞻性的、基于團(tuán)隊(duì)的、有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及改進(jìn)工具[5-7]，應(yīng)用至今，發(fā)展較為成熟[8]。目前我國(guó)將HFMEA引入手術(shù)流程管理的研究相對(duì)較少，本研究選擇HFMEA運(yùn)用于眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程管理中，試行效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料便利抽樣法選取上海市某三甲綜合性醫(yī)院眼科2019年1—6月期間行眼內(nèi)注藥術(shù)1 547例(48批次，每批次≥30人次)(手術(shù)醫(yī)生為G醫(yī)生)，作為對(duì)照組；2019年6月HFMEA項(xiàng)目小組研究和確立改進(jìn)方案；2019年7—12月為實(shí)施階段，便利抽樣法選取期間行眼內(nèi)注藥術(shù)1 689例(共計(jì)48批次，每批次≥30人次)(手術(shù)醫(yī)生為G醫(yī)生)，作為觀察組。2組患者性別比例、年齡無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 成立HFMEA項(xiàng)目小組 建立跨專業(yè)、多學(xué)科的HFMEA小組：眼科主任醫(yī)師(博士)1名、主治醫(yī)師(博士)1名、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)1名、手術(shù)室眼科?？谱o(hù)士(主管護(hù)師1名，護(hù)師2名)3名、眼科門(mén)診護(hù)士(主管護(hù)師)2名。護(hù)士均為本科學(xué)歷且有相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)5年以上。在項(xiàng)目開(kāi)始前，統(tǒng)一進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 繪制流程圖 依據(jù)原有“眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)”的流程及子流程，繪制改善前(對(duì)照組)流程圖(圖1)。

圖1 成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程

1.2.3 尋找失效模式 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)每個(gè)子流程進(jìn)行分析，找出潛在失效模式、失效原因與失效影響。從嚴(yán)重度(severity，S)和發(fā)生概率度(frequency of occurrence，O)評(píng)估每一個(gè)子流程。失效嚴(yán)重度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度和輕度4個(gè)等級(jí)，分別賦值4分、3分、2分和1分。失效發(fā)生概率分為經(jīng)常、偶爾、不常和罕見(jiàn)4個(gè)等級(jí)，分別賦值4分、3分、2分和1分；危險(xiǎn)評(píng)量=S×O[9]。然后進(jìn)行決策樹(shù)分析(圖2)。根據(jù)是否為單一弱點(diǎn)、能否控制、是否能被偵測(cè)出，最終判斷是否優(yōu)先采取改進(jìn)措施，得出眼科成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程失效模式分析情況(表1)。

表1 HFMEA法成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程的失效模式分析情況

圖2 決策樹(shù)分析

1.2.4 制定并實(shí)施改善方案 根據(jù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和決策樹(shù)最終確定“信息識(shí)別耗時(shí)長(zhǎng)”及 “藥品識(shí)別錯(cuò)誤”為成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)流程中風(fēng)險(xiǎn)最大的失效模式，亟需采取行動(dòng)控制。HFMEA行動(dòng)策略分為三種類(lèi)型：①排除eliminate(E)，盡可能減少其發(fā)生的機(jī)會(huì)和條件；②控制control(C)，建立屏障，讓失效模式一旦發(fā)生即可輕易被察覺(jué)；③減輕mitigate(M)，降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴(yán)重性。針對(duì)以上兩個(gè)失效模式，作出團(tuán)隊(duì)行動(dòng)決策建議(表2)。

表2 關(guān)鍵失效模式的行動(dòng)決策

1.2.5 效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)改善前后危險(xiǎn)評(píng)量分值的變化、平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)信息錯(cuò)誤識(shí)別發(fā)生率(包含蹤近錯(cuò)誤)、患者對(duì)眼內(nèi)注射藥物的知曉度、醫(yī)護(hù)患滿意度。

1.2.6 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計(jì)方法使用χ2/t檢驗(yàn)，使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后危險(xiǎn)評(píng)量分值的比較實(shí)施后所有環(huán)節(jié)危險(xiǎn)評(píng)量值均有所下降且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表3 兩組危險(xiǎn)評(píng)量值(S×O)比較(分)

2.2 兩組每臺(tái)眼內(nèi)注射平均手術(shù)用時(shí)比較觀察組每臺(tái)眼內(nèi)注射手術(shù)平均用時(shí)279±11 s，低于對(duì)照組每臺(tái)平均用時(shí)354±14 s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.253,P<0.05)。

2.3 兩組醫(yī)護(hù)手術(shù)信息錯(cuò)誤識(shí)別發(fā)生率比較觀察組醫(yī)護(hù)手術(shù)信息錯(cuò)誤識(shí)別發(fā)生率為0，低于對(duì)照組0.19%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組醫(yī)護(hù)手術(shù)信息錯(cuò)誤識(shí)別發(fā)生率(%)

2.4 兩組患者對(duì)眼內(nèi)注射藥物的知曉度比較觀察組患者的知曉度為79%，高于對(duì)照組的47%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組醫(yī)護(hù)患對(duì)手術(shù)流程的滿意度(單項(xiàng)滿意度提取)的對(duì)比觀察組醫(yī)護(hù)患滿意度分別為98.4%、99.3%及95%，均高于對(duì)照組(90.2%、92.6%、84%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 成批患者眼內(nèi)注藥術(shù)手術(shù)配合(分色腕帶使用)流程

3 討 論

3.1 HFMEA模式有助于識(shí)別高危環(huán)節(jié) 降低風(fēng)險(xiǎn)目前大型眼科中心的眼內(nèi)注藥術(shù)多采用成批集中注射模式[9]，手術(shù)節(jié)奏快，且患者多為老年人，在醫(yī)患核對(duì)環(huán)節(jié)配合度較差,存在注射手術(shù)部位錯(cuò)誤、用錯(cuò)藥物等安全隱患，因此工作流程非常重要。HFMEA是一個(gè)前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，融合失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)、根本原因分析法(RCA)、危害分析及重要控制點(diǎn)(HACCP)3種方法[10]，有助于系統(tǒng)地識(shí)別流程中的漏洞。本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，均具備一定的理論基礎(chǔ)，并在眼內(nèi)注藥術(shù)的醫(yī)療及手術(shù)護(hù)理方面較為專業(yè)，使流程中各種潛在失效模式及失效原因的評(píng)估更接近臨床事實(shí)，以此為依據(jù)制定并落實(shí)整改措施。通過(guò)6個(gè)月的臨床觀察，醫(yī)護(hù)手術(shù)信息錯(cuò)誤識(shí)別發(fā)生率由0.19%降至0，危險(xiǎn)評(píng)量值均有所下降。

3.2 實(shí)施HFMEA模式提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、創(chuàng)新及解決問(wèn)題的能力 提高工作效率大批量患者集中注射，要求醫(yī)護(hù)在有限的時(shí)間內(nèi)加快工作節(jié)奏同時(shí)保證醫(yī)療安全。本團(tuán)隊(duì)成員基于各自專業(yè)各抒己見(jiàn)，提出創(chuàng)新方法，如分色腕帶的應(yīng)用:按照常用注射藥物種類(lèi)預(yù)設(shè)3種顏色腕帶(紅色：雷珠單抗；綠色：康柏西普；黃色：阿柏西普)；術(shù)眼為左眼即佩戴于左手手腕，術(shù)眼為右眼即佩戴于右手手腕。分色腕帶標(biāo)志應(yīng)用，增加患者參與的客觀核對(duì)方法，醫(yī)生、門(mén)診護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士分工協(xié)作完成患者從腕帶佩戴、術(shù)前核對(duì)、術(shù)中核對(duì)等一系列流程，通過(guò)腕帶上鮮明的顏色刺激視覺(jué),使醫(yī)護(hù)在最短時(shí)間內(nèi)獲得患者、手術(shù)及藥物相關(guān)信息。此外，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)方言版“術(shù)中常規(guī)指導(dǎo)用語(yǔ)”，使溝通更順暢，提高手術(shù)效率[11]。

3.3 流程的改善及健康教育滲入 提高醫(yī)護(hù)患的滿意度圍手術(shù)期健康教育是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。工作人員為患者佩戴標(biāo)志腕帶的過(guò)程中，主動(dòng)與患者、家屬進(jìn)行溝通，并通過(guò)視頻、壁報(bào)口頭等多種形式，告知注射流程、分色腕帶的目的、注意事項(xiàng)及患者注射的藥品名稱，滿足患者對(duì)信息的需求，使其感到被重視，減輕焦慮緊張心理，提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度及依從性；與此同時(shí)降低由于不同環(huán)節(jié)反復(fù)詢問(wèn)核對(duì)，對(duì)患者造成的負(fù)面情緒，提高滿意度。流程的優(yōu)化，提高醫(yī)護(hù)的工作效率及核對(duì)的精準(zhǔn)度及便捷度，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)滿意度。

3.4 不足與展望HFMEA本身具有局限性，在失效分析過(guò)程中存在主觀性，實(shí)施成功與否與團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)知存在較大相關(guān)性[12-13]。實(shí)施過(guò)程中，多學(xué)科協(xié)作也需考慮更多的政策支持及時(shí)間支持。此外，本研究為單中心研究，研究結(jié)果的適用性、推廣性存在局限性，有待多中心加入研究論證。