公立醫(yī)院供應(yīng)鏈管理模式實(shí)踐中存在的典型問題與對(duì)策分析

董政軍，底雪梅，范 潔，張 海 （同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院：. 采購(gòu)中心, . 藥劑科，上海 201204）

隨著醫(yī)療改革的深入，針對(duì)藥品與醫(yī)用耗材的“兩票制”“零加成”“集中帶量采購(gòu)”等新醫(yī)改政策的施行，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了很大的變化。如何提升臨床醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵與質(zhì)量、控制醫(yī)療成本，成為目前公立醫(yī)院工作調(diào)整的重點(diǎn)。當(dāng)前一些大醫(yī)院已經(jīng)普遍地導(dǎo)入了供應(yīng)-加工-配送(supply processing distribution mode, SPD)的供應(yīng)鏈模式，對(duì)于降低醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)成本、減輕院內(nèi)配送負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)院庫(kù)存資金占用、提升藥品和醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平，發(fā)揮了積極的作用[1-2]。由于外部SPD 服務(wù)商介入院內(nèi)服務(wù)和管理，影響了傳統(tǒng)的醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材管理體系[3]。

本研究通過對(duì)實(shí)施SPD 供應(yīng)鏈前后，醫(yī)院藥品和耗材的20 項(xiàng)主要管理職能的履行效率和管理實(shí)施成效的變化進(jìn)行調(diào)研、打分、評(píng)估，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期評(píng)估SPD 供應(yīng)鏈實(shí)施后對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)職能的影響，從而提出可能的解決策略和建議。

1 醫(yī)院藥品和耗材管理導(dǎo)入SPD 供應(yīng)鏈模式的動(dòng)因與成效分析

傳統(tǒng)的藥品和耗材管理模式，由醫(yī)院根據(jù)自己業(yè)務(wù)需要自行采購(gòu)、儲(chǔ)存保管和配送到臨床，往往存在著技術(shù)手段落后、信息化水平較低、成本控制困難等問題。主管科室忙于應(yīng)對(duì)數(shù)量眾多的供應(yīng)商的訂單、收發(fā)貨、院內(nèi)配送、結(jié)算等煩瑣工作，在加強(qiáng)藥品、耗材精細(xì)化管理和采用系統(tǒng)科學(xué)的方法持續(xù)降低耗材成本方面的工作力量較為薄弱[4-5]。為改善傳統(tǒng)管理模式帶來的一系列問題，提升醫(yī)院管理效率，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，許多醫(yī)院嘗試導(dǎo)入SPD 供應(yīng)鏈管理模式[6-7]。目前，較為成熟的SPD供應(yīng)鏈管理模式，是SPD 供應(yīng)鏈的商業(yè)公司在醫(yī)院的指導(dǎo)下，站在醫(yī)院的立場(chǎng)，鏈接醫(yī)院與上游廠商，實(shí)施整合的采購(gòu)管理與服務(wù)[8]；在院內(nèi)運(yùn)營(yíng)中，對(duì)科室請(qǐng)領(lǐng)與物資發(fā)放等核心業(yè)務(wù)流程、信息系統(tǒng)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備、臨床及手術(shù)室的智能存取設(shè)施等，實(shí)施改進(jìn)和優(yōu)化；通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、SPD 管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)從采購(gòu)到臨床使用的全程可追溯[9]。

2 調(diào)研方法與數(shù)據(jù)結(jié)果

本研究對(duì)上海地區(qū)實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材SPD模式的9 家三級(jí)醫(yī)院和大型專科醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研分析，根據(jù)申康醫(yī)療發(fā)展中心公布的各家醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)，采用調(diào)查問卷的形式，對(duì)醫(yī)院藥品和耗材管理過程中涉及的20 項(xiàng)主要管理職能的履行效率和實(shí)施成效進(jìn)行打分，取平均值，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估實(shí)施SPD 供應(yīng)鏈后，各家醫(yī)院各項(xiàng)管理職能的變化。結(jié)果如表1 所示。

表1 醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材管理職能的履行和能力變化

上述20 項(xiàng)管理職能中，有11 項(xiàng)藥劑科和設(shè)備科的履職精力和資源投入普遍減少，主要為藥品、耗材的日常供應(yīng)操作管理；有5 項(xiàng)持平；在藥品、耗材成本與預(yù)算管理、應(yīng)急物資管理等4 項(xiàng)職能上加大了精力投入，從“醫(yī)院+SPD 供應(yīng)鏈的整體”來看，各項(xiàng)職能的管理能力均得以加強(qiáng)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，引入SPD 供應(yīng)鏈后，藥品和耗材的采購(gòu)和管理更多的聚焦于耗材成本精細(xì)化管控和耗材管理與臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的提升，大大節(jié)約了運(yùn)營(yíng)成本，提升了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。

3 SPD 供應(yīng)鏈實(shí)踐過程中存在的典型問題分析

SPD 模式下，醫(yī)院藥品和耗材原有的管理體系從組織、流程、信息系統(tǒng)，到服務(wù)評(píng)價(jià)和績(jī)效考核，難以直接覆蓋對(duì)新模式及服務(wù)商的管理，同時(shí)伴隨實(shí)踐的深入和醫(yī)改的深化，一些問題會(huì)逐步暴露出來。

3.1 規(guī)章制度與流程體系未及時(shí)更新

在院內(nèi)藥品、耗材管理體系中引入SPD 供應(yīng)鏈這一新的參與者之后，醫(yī)院引入了與SPD 供應(yīng)鏈配套的管理和作業(yè)流程，這些流程往往集中在以SPD 供應(yīng)鏈為作業(yè)主體的環(huán)節(jié)，一些醫(yī)院并未及時(shí)修訂完善原有的規(guī)章制度和流程。

3.2 院方與SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)方的角色權(quán)限、責(zé)任定義不夠清晰

典型的包括對(duì)于發(fā)生在院內(nèi)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的物權(quán)責(zé)任邊界定義含糊，不僅包含院內(nèi)各部門、科室的責(zé)任，也包含院方與SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)方及其上游供應(yīng)商直接的物權(quán)責(zé)任界定；在信息系統(tǒng)對(duì)接和日常作業(yè)中對(duì)信息安全和敏感數(shù)據(jù)缺乏完備的權(quán)限分配和保密細(xì)則約定。

3.3 面向SPD 供應(yīng)鏈藥品、耗材供應(yīng)的服務(wù)評(píng)估與績(jī)效考核缺乏針對(duì)性

大多數(shù)案例中，院方對(duì)SPD 服務(wù)商的考核管理尚未形成體系并清晰納入藥品、耗材主管部門的工作職責(zé)范圍，也未建立與醫(yī)院藥品、耗材管理目標(biāo)相對(duì)應(yīng)的專門的SPD 供應(yīng)鏈服務(wù)評(píng)估與績(jī)效考核體系。

3.4 對(duì)SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商的定位局限

從服務(wù)范圍看，大多數(shù)項(xiàng)目將SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商局限在藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)，對(duì)于辦公用品、小型設(shè)備等可共享流程和作業(yè)資源的領(lǐng)域還存在成本和效率挖潛空間。

從藥品和耗材的品牌和渠道決策看，鑒于質(zhì)量與服務(wù)的擔(dān)憂等因素，院方普遍未向SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商放權(quán)，SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商往往停留在按照院方既定的品牌和渠道決策進(jìn)行采購(gòu)執(zhí)行，很少能主動(dòng)提供更低成本的替代方案。

4 對(duì)策分析

4.1 通過SPD 供應(yīng)鏈模式導(dǎo)入完善醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材內(nèi)控體系

實(shí)施SPD 供應(yīng)鏈模式，是梳理和提升醫(yī)院自身藥品和醫(yī)用耗材內(nèi)控管理體系的一個(gè)契機(jī)[10-11]，做好此項(xiàng)工作需要注意5 個(gè)要點(diǎn)：①管住人。在原有制度和流程中進(jìn)行更新和修訂，將SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商各崗位和人員納入醫(yī)院管理體系中，包括人員招聘、培訓(xùn)、考勤、考核、行為規(guī)范等，均需以SPD供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商備案審批的方式納入到院方的管理范圍中。②管住事。需要針對(duì)SPD 模式的服務(wù)解決方案，對(duì)醫(yī)院原有制度和流程進(jìn)行修訂或增補(bǔ)，避免SPD 供應(yīng)鏈服務(wù)流程游離于醫(yī)院內(nèi)控體系之外。③管住風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。在制度和流程體系再造中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任（比如涉及合規(guī)及人財(cái)物的各類風(fēng)險(xiǎn)問題、產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任、安全生產(chǎn)責(zé)任、物權(quán)責(zé)任、信息安全責(zé)任等）需要盡可能用細(xì)化的書面形式描述，對(duì)常見問題需要進(jìn)行窮舉式約定，并對(duì)實(shí)踐中發(fā)生的無法沿用原有制度和流程進(jìn)行責(zé)任判定和操作指引的問題進(jìn)行及時(shí)更新增補(bǔ)[12]。④制度與流程先行。做好事前控制，這一點(diǎn)非常重要，對(duì)于已經(jīng)實(shí)施SPD 模式的醫(yī)院，也要力求做到在引入新的服務(wù)方案時(shí)，比如新增某種針對(duì)手術(shù)室的服務(wù)方案，先行編制和頒布詳細(xì)的制度和流程[13]，并開展培訓(xùn)。⑤及時(shí)更新。在內(nèi)控體系中往往第一個(gè)文件就是“關(guān)于制度的制度” “關(guān)于流程的流程”，制度和流程的版本需要根據(jù)實(shí)際管理與作業(yè)的需求和變化進(jìn)行及時(shí)更新，這一點(diǎn)在實(shí)踐中極易被忽視。

4.2 建立完善的SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商的服務(wù)評(píng)估與績(jī)效考核體系

對(duì)SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商的績(jī)效考核，根本目的在于找到需要堅(jiān)持的優(yōu)點(diǎn)和需要改善的問題，參照醫(yī)院耗材主管部門自身的工作目標(biāo)，形成下一階段SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商的工作目標(biāo)和重點(diǎn)工作計(jì)劃。醫(yī)院對(duì)藥品、耗材主管部門的考核指標(biāo)與考核辦法不能直接套用于SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商。建立SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商的服務(wù)評(píng)估與績(jī)效考核體系需關(guān)注如下3 個(gè)方面的內(nèi)容：一是建立日常的檢查與自查制度；二是建立量化指標(biāo)體系，對(duì)產(chǎn)品供應(yīng)、服務(wù)品質(zhì)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、成本控制等進(jìn)行定期（半年度）評(píng)估；三是進(jìn)行定期的（年度）服務(wù)滿意度問卷調(diào)查，訪談?wù){(diào)查對(duì)象應(yīng)涵蓋臨床科室（產(chǎn)品供應(yīng)、產(chǎn)品質(zhì)量和人員服務(wù)）、安保部門（安全生產(chǎn)）、信息部門（信息安全、系統(tǒng)對(duì)接）、上游廠商等。

4.3 從發(fā)展的視野對(duì)SPD 服務(wù)商進(jìn)行新的定位

4.3.1 拓展SPD 服務(wù)商的服務(wù)范圍

對(duì)于經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)具備藥品和耗材服務(wù)能力的SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商，院方可以逐步將小型醫(yī)療設(shè)備、后勤辦公用品等納入其服務(wù)范圍，以進(jìn)一步降低醫(yī)院成本[14]。

4.3.2 進(jìn)一步發(fā)揮SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商及SPD 模式在降低藥品、耗材成本中的作用

為充分發(fā)揮SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商在產(chǎn)品、渠道、采購(gòu)規(guī)模方面的優(yōu)勢(shì)能力[15]，需要給予其在產(chǎn)品進(jìn)院決策流程中的清晰目標(biāo)、責(zé)任和對(duì)應(yīng)的權(quán)力?？梢詫⒐┴浨缽脑悍綄徟?審核制轉(zhuǎn)變?yōu)閭浒钢茷槠瘘c(diǎn)，即院方?jīng)Q策確定產(chǎn)品品牌后由SPD供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商確定價(jià)格最優(yōu)的供貨渠道，然后逐步要求SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商提供不同品牌的效價(jià)比/性價(jià)比分析，讓其適度參與品牌選擇決策。在未來疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/DIP 模式下，不同手術(shù)方案中耗材品牌和供貨渠道/供貨價(jià)格對(duì)醫(yī)院收支影響程度更為顯著，醫(yī)院需要前瞻性地選擇和培育具有優(yōu)秀的渠道能力、價(jià)格談判能力和具備一定的產(chǎn)品知識(shí)的SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商作為戰(zhàn)略合作伙伴。

同時(shí)，要關(guān)注和主動(dòng)尋找其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施聯(lián)合帶量采購(gòu)的問題。國(guó)家層面的單品種帶量采購(gòu)談判、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體或其他形式的聯(lián)合帶量采購(gòu)、單家醫(yī)院自身的耗材采購(gòu)與成本優(yōu)化，是共為一體的耗材降本組合拳。醫(yī)院借助SPD 供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)商實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的層面搭建和完善醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材管理體系的市場(chǎng)化運(yùn)作模式，具有較高的可操作性。