中國消除瘧疾之后怎么辦？

今年6月30日，世界衛(wèi)生組織宣布中國通過消除瘧疾認證。到2020年，中國已連續(xù)4年報告零本地病例。但對于全國疾控系統(tǒng)工作人員來說，他們的神經(jīng)更加緊繃了。由于本土病例的消失，瘧疾，這個中國基層醫(yī)務人員的“老熟人”，正在漸漸重新變得陌生。

“中國消除瘧疾，不是終點，而是一個新的起點，大量輸入性瘧疾病例成為新的挑戰(zhàn)，因此我們?nèi)皂毨^續(xù)保證瘧疾防控經(jīng)費不少、隊伍不撤、力度不減。”中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農(nóng)說，近年來，中國每年2600～3000例的境外輸入病例中，約96%來自非洲，其余主要來自東南亞。

從每年3000萬例到零

瘧疾的歷史遠比人類還要古老?？茖W家在3000萬年前形成的琥珀化石中就發(fā)現(xiàn)了蚊子身上攜帶的瘧原蟲，這一古老的寄生蟲主要通過受感染的雌性按蚊叮咬傳給人類，人感染瘧疾后會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等癥狀，有時還會出現(xiàn)脾腫大或貧血，重癥瘧疾患者甚至會出現(xiàn)多系統(tǒng)功能衰竭。

在新冠病毒大流行之前的2019年，全球約有40.9萬人死于瘧疾。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球近一半人口正面臨瘧疾風險。瘧疾也曾是中國發(fā)病人數(shù)最多的傳染病。1940年代，中國每年新發(fā)瘧疾病人有3000萬，1950年代的調(diào)研顯示，當時有瘧疾流行的縣（市）達1829個，約占全國縣（市）總數(shù)的70%～80%。

當時主要有4種類型的瘧疾流行。分布最廣的間日瘧以發(fā)冷發(fā)熱交替、周期性發(fā)病的癥狀為特色，因此也被稱為“打擺子”。惡性瘧則主要分布在中國西南部、南部，對人體危害較大，感染者可持續(xù)發(fā)燒20小時以上，如不及時治療，可能發(fā)展成嚴重疾病，甚至致命。此外，三日瘧和卵型瘧在流行區(qū)亦有分布。

《中國瘧疾的控制與消除》一書的作者之一、江蘇省寄生蟲病防治研究所前所長高琪告訴《中國新聞周刊》，當年中國瘧疾流行最嚴重的時候，稻子爛在田里都沒人理，整個疫區(qū)村莊男勞力全躺在床上，嚴重危害人民身體健康和社會經(jīng)濟發(fā)展。

1956年，國家原衛(wèi)生部制定了《防瘧疾規(guī)劃》，正式把瘧疾列為法定報告?zhèn)魅静?，此后二十多年，開展了以預防為主的防治工作。除了先天母嬰、輸血等特殊感染方式，瘧疾的主要傳播途徑就是按蚊叮咬，夏秋季為其主要流行季。為降低瘧區(qū)發(fā)病率，實施了防蚊滅蚊、休止期根治、現(xiàn)癥患者治療、發(fā)熱病人查治及流行季節(jié)人群預防服藥的“一防、三治、壓高峰”措施。經(jīng)過大規(guī)模防治，到1979年，全國瘧疾發(fā)病率比1970年下降了91.31%。

1972年，42歲的屠呦呦和同事們首次從黃蒿中提取到抗瘧疾成分——青蒿素，成為現(xiàn)今全球抗瘧一線藥物的核心化合物，屠呦呦也因此獲得2015年諾貝爾生理學和醫(yī)學獎，這是諾獎第四次頒發(fā)給瘧疾相關研究。

疾控人員正在做蚊種鑒定。圖/受訪者提供

在安徽省亳州市渦陽縣人民醫(yī)院城西分院（原新興衛(wèi)生院）的檢驗科，瘧原蟲診斷操作規(guī)范被貼在最醒目的位置，渦陽曾是2006年安徽瘧疾流行的重災區(qū)之一。攝影/本刊記者 李明子

在中國消除瘧疾的過程中，消除貧困所發(fā)揮的作用不可忽視。上世紀六七十年代在黃淮平原頻繁暴發(fā)瘧疾流行，其重要社會因素，就是當?shù)亟?jīng)濟水平落后、居住條件差。當時，人們大多住在泥土房、茅草房，沒有窗戶，甚至直接露宿野外，人們的防蚊滅蚊意識也不強?！暗搅?0年代改革開放，經(jīng)濟發(fā)展，老百姓有錢了，改善居住環(huán)境和衛(wèi)生條件，也逐漸關注健康問題，瘧疾防控也更容易推進?！敝軙赞r(nóng)說。

進入21世紀，中國大部分地區(qū)的瘧疾流行已得到控制，年發(fā)病率穩(wěn)定在1/10萬左右。但就在鞏固防治成果階段，2006年，安徽沿淮河地區(qū)、河南永城等地相繼出現(xiàn)瘧疾暴發(fā)流行。

那段時期，淮河流域頻繁發(fā)洪水，蚊蟲孳生地密度增加。安徽省疾病預防控制中心前副主任王建軍回憶說，2006年，安徽省上報3萬例瘧疾病例，超過全國其他地區(qū)病例數(shù)總和，安徽又是外出務工大省，其他各省發(fā)現(xiàn)的瘧疾病例80%都是安徽籍。但更可怕的，是病例減少后，造成的整個防控體系的弱化與松懈。在這次大流行之前，安徽省疾控負責瘧疾防控的工作人員只有兩人，對流行風險不是很敏感，處理能力也在減弱。

安徽省原本的做法是讓兩年內(nèi)發(fā)過病、有瘧疾病史的人群服藥。疫情反彈后，王建軍帶人調(diào)研后，調(diào)整了思路，重新劃定風險人群范圍，根據(jù)蚊媒習性，以病家附近水體為中心將方圓百米劃為風險范圍，采取全民服藥，防蚊滅蚊等綜合防治措施。到2008年，安徽省瘧疾發(fā)病人數(shù)較2006年減少了61.49%，全國瘧疾病例數(shù)控制在3萬例。

2010年，《中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）》啟動，防疫從過去的控制策略調(diào)整為以病例和疫點為核心的消除策略，執(zhí)行“1-3-7工作規(guī)范”，即所有醫(yī)療機構(gòu)在瘧疾病例診斷1天內(nèi)上報國家傳染病信息系統(tǒng)，疾控人員在3天內(nèi)對報告病例進行流行病學個案調(diào)查與核實，并在7日內(nèi)完成對瘧疾疫點的調(diào)查與處置。這一工作規(guī)范已被寫入世界衛(wèi)生組織的技術文件，并被概括為消除瘧疾的其中一種策略，向全球推廣。

2017年，全國首次實現(xiàn)無本地病例報告，今年6月30日，中國被世衛(wèi)組織認證為無瘧疾國家。此前，世衛(wèi)組織西太平洋地區(qū)已有超過30年沒有出現(xiàn)獲此認證的國家，其他同處該地區(qū)的國家如澳大利亞、新加坡和文萊則早在上世紀80年代就已實現(xiàn)了消除瘧疾的目標。

消除瘧疾之后

從2009年起，輸入性瘧疾病例逐漸取代本土病例成為防瘧主要壓力，到2013年后，每年95%以上的病例為輸入型。而隨著中國在非洲勞務人數(shù)增長，流行于非洲的惡性瘧也成為中國輸入性瘧疾的主流。

“一旦延誤治療，惡性瘧極易發(fā)展成為死亡率較高的重癥瘧疾?！敝袊膊☆A防控制中心寄生蟲病預防控制所副研究員豐俊不無擔心地表示，他主要從事瘧疾分子流行病學和瘧疾疫情監(jiān)測研究，在分析了2010～2019年全國輸入性瘧疾疫情數(shù)據(jù)后，豐俊發(fā)現(xiàn)，181例死亡病例均為惡性瘧，醫(yī)療機構(gòu)確診不及時和病例就診延遲是死亡病例發(fā)生的主要原因。

另一方面，目前中國沒有本土瘧疾病例，但作為傳播媒介的按蚊還在。除分布最廣的中華按蚊，個別地區(qū)還有傳播效力更高的嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊，輸入性病例就有可能點燃新的瘧疾流行，因此必須針對每個病例精準阻斷。周曉農(nóng)團隊曾在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有的非流行區(qū)的醫(yī)生對瘧疾病例不會診斷、不會治療。

在傳統(tǒng)鏡檢、抗原檢測和核酸檢測三種檢測方法中，鏡檢仍是瘧疾診斷的金標準，即在顯微鏡下找到入侵人血紅細胞的瘧原蟲，這有賴于鏡檢人員的水平?！皼]有病例，基層鏡檢水平很難提高?！背Ｖ菔屑部刂行难牡夭》乐慰瓶崎L謝軼青表示。隨著本土瘧疾疫情的消失，臨床醫(yī)療機構(gòu)逐漸成為診斷并報告病例的主戰(zhàn)場，而很多基層鏡檢醫(yī)生只有每年例行培訓時才能在實驗室看到陽性血片，醫(yī)生排查傳染病時，往往在最后才想到瘧疾。

“說到底，還要加強基層培訓，尤其是對臨床醫(yī)生進行培訓，消除瘧疾以后仍要保持防控能力，這項工作是有挑戰(zhàn)的?！敝軙赞r(nóng)說。在安徽省亳州市渦陽縣人民醫(yī)院城西分院（原新興衛(wèi)生院）的檢驗科，瘧原蟲診斷操作規(guī)范被貼在最醒目的位置，渦陽曾是2006年安徽瘧疾流行的重災區(qū)之一。

“人員、資金上還有可持續(xù)的支持，藥物短缺是個非常麻煩的事情?！苯K省血吸蟲（寄生蟲）病防治研究所副所長、世衛(wèi)組織消除瘧疾研究與培訓合作中心執(zhí)行主任曹俊介紹說，除青蒿素之外，目前其他抗瘧藥品均存在短缺問題，如預防抗瘧用藥、間日瘧和卵型瘧抗復發(fā)用藥，由于沒有市場，已經(jīng)沒有廠家愿意生產(chǎn)。曹俊只能在藥品到期后，找廠家協(xié)調(diào)，以原價十倍的價格認購。

2006年安徽瘧疾流行時，為鼓勵村醫(yī)上報病例，村醫(yī)每收治一例患者、且完成為期八天的服藥療程后即可得到2元補助，后改為每天補助20元。渦陽縣疾控中心辦公室主任孫金策曾參與當時的防瘧工作，他回憶說，當時一個村醫(yī)每天最多包攬十個病人，加上病例的家屬、四鄰等潛在風險人群，可能要負責40多人的服藥工作?？汞懰幏浅？唷⑶覀?，尤其在發(fā)病率降低后，風險范圍人群的服藥依從性較低，村醫(yī)得趕在早飯前把藥送上門，眼看著對方把藥咽了才能走。

“從控制策略走向消除策略過程中，我們強調(diào)把瘧疾防治工作納入到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目，村醫(yī)如參與相關公衛(wèi)服務項目，可取得相應報酬，以此彌補由于疾病減少對收入的影響。村醫(yī)收入問題不解決，基層消除瘧疾也做不到。”高琪介紹說，全球基金第五輪項目的實施對成功遏制中部瘧疾疫情回升起到了較大的作用，也為中國瘧疾消除行動計劃的制定提供了有力支持。

中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所也意識到了專家隊伍可能隨著瘧疾消除而逐漸萎縮的問題。從2012年開始，周曉農(nóng)要求所里一半的年輕科研人員都要去非洲參與抗瘧，另有一部分人去世衛(wèi)組織參與全球衛(wèi)生項目的治理工作。2015年，在世衛(wèi)組織的建議下，寄生蟲病預防控制所籌辦全球衛(wèi)生中心，協(xié)調(diào)并參與熱帶病領域公共衛(wèi)生援外項目等工作，以保持這支抗瘧國家隊的有生力量。中國對全球抗瘧的援助也從資金、產(chǎn)品等硬件輸出轉(zhuǎn)型成為包括防控理念等軟件在內(nèi)的綜合援助。

“中國消除瘧疾后仍須保持抗瘧能力，如果不走出國門援非，能力就會慢慢減弱，專家隊伍會散。援非實際上是雙贏、多贏，也有利于全世界范圍內(nèi)的控制和消除瘧疾，任何傳染病都是沒有國界的?！敝袊膊☆A防控制中心寄生蟲病預防控制所副所長肖寧如是說。