小兒肛周膿腫及肛瘺根治性手術(shù)的實(shí)踐與思考

楊宗亮　彭天書　魯海燕　徐勝艷　付肖冰　胡響當(dāng)

〔摘要〕 由于小兒特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，小兒肛周膿腫及肛瘺的治療及恢復(fù)過(guò)程與成人有較大差異。目前，學(xué)者對(duì)其治療方式及根治時(shí)間存在分歧，且臨床相關(guān)對(duì)比研究較少，臨床治療缺乏指導(dǎo)意見。對(duì)爭(zhēng)議較大的關(guān)鍵問(wèn)題，結(jié)合臨床實(shí)踐，進(jìn)行系統(tǒng)梳理和總結(jié)分析;對(duì)小兒肛周膿腫及肛瘺的根治性手術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)及技巧，進(jìn)行有效的探索總結(jié)，為構(gòu)建小兒肛周膿腫及肛瘺的診療規(guī)范，形成治療共識(shí)做有益的嘗試。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒肛周膿腫;小兒肛瘺;根治術(shù)手術(shù);手術(shù)要點(diǎn);手術(shù)技巧

〔中圖分類號(hào)〕R726.1;R266? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.017

〔Abstract〕 Because of the special growth and development stage of children， the treatment and recovery process of perianal abscess and fistula in children is quite different from that of adults. At present， different scholars have a great deal of controversy on its treatment and time of radical cure， and there are few reports on clinical research. Clinical treatment is lack of guidance. Combined with clinical practice， the key issues of controversy were systematically sorted out and analyzed; the key points and skills of radical operation for perianal abscess and fistula in children were summarized in order to establish the diagnostic and therapeutic criteria of perianal abscess and fistula in children and to form a consensus on treatment.

〔Keywords〕 perianal abscess in children; anal fistula in children; radical operation; operative point; surgical technique

肛周膿腫及肛瘺是肛周慢性感染性疾病，是一個(gè)疾病過(guò)程的兩個(gè)不同時(shí)期，是常見的肛門直腸疾病，臨床上小兒患者并不少見，近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]，約占小兒肛腸疾病患者總數(shù)的10%[2]。小兒肛周膿腫及肛瘺的發(fā)病有其特殊性，與成人肛瘺治療有差別，隨著實(shí)踐的不斷深入，一系列的爭(zhēng)議問(wèn)題困擾著臨床工作者，特別在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)式的選擇上爭(zhēng)議較大，尚無(wú)定論。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐，結(jié)合當(dāng)前研究成果，對(duì)爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行了探索及思考，以期推動(dòng)臨床工作。

1 綜合因素決定手術(shù)時(shí)機(jī)，非僅年齡因素

小兒肛周膿腫及肛瘺多發(fā)生在3歲以下，新生兒和3月以內(nèi)嬰兒最為多見，而嬰兒期是肛周膿腫及肛瘺的高就診年齡段，新生兒期未能行手術(shù)治療的患兒，由于反復(fù)發(fā)作，大部分在此年齡段接受手術(shù)治療，故新生兒期和嬰兒期是小兒肛周膿腫及肛瘺根治性手術(shù)的集中階段[3]。幼兒期以后罹患肛周膿腫的機(jī)會(huì)大大減少，且身體發(fā)育更為成熟，治療上可參考成人手術(shù)。

由于內(nèi)口的存在，腸腔中的糞便、腸液和氣體繼續(xù)進(jìn)入瘺管，形成持續(xù)性的感染源，瘺管增生纖維化，管腔閉合困難。由于括約肌的影響，膿腔引流不暢，炎癥消退困難，容易形成新的支管或瘺道，病情趨向復(fù)雜。臨床上小兒未行肛周膿腫切開排膿術(shù)者，幾乎無(wú)自愈可能，對(duì)已行排膿術(shù)者，自愈傾向亦極低[4]，臨床上循環(huán)出現(xiàn)肛周膿腫及肛瘺的“發(fā)作期-切開排膿期-靜止期”，行根治性手術(shù)，能夠有效地清除病灶，防止瘺管形成，避免第二次手術(shù)，同時(shí)阻斷了該病循環(huán)發(fā)作，有利于新生兒及嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育[5]。肛周膿腫及肛瘺反復(fù)發(fā)作，易導(dǎo)致病情復(fù)雜化，由于新生兒及嬰兒肛竇個(gè)數(shù)較多，反復(fù)發(fā)作后易侵犯臨近肛竇，形成多內(nèi)口型復(fù)雜性肛瘺，早期手術(shù)能夠截?cái)嗖∏榈陌l(fā)展，有利于疾病的恢復(fù)。新生兒及嬰兒期患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對(duì)疼痛的敏感度較差，在換藥及排便時(shí)哭鬧較少，術(shù)后查看切口、換藥較為配合，能減少術(shù)后換藥不到位導(dǎo)致的假性愈合，且此階段患兒術(shù)后肉芽組織及上皮覆蓋迅速，恢復(fù)速度快，配合程度高、對(duì)疼痛的敏感度低，是良好的手術(shù)時(shí)間窗口。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，小兒排便不規(guī)律，特別是腸道微生態(tài)失調(diào)性腹瀉是小兒肛瘺發(fā)病并難以愈合的主要因素[6]，同時(shí)也是膿腫再發(fā)的直接因素。新生兒及嬰兒期肛周膿腫及肛瘺患者常伴有大便次數(shù)多，在此階段手術(shù)，由于糞便對(duì)切口的污染，術(shù)后創(chuàng)面沖洗換藥次數(shù)增多，臨床工作量增大，更為重要的是不排除再發(fā)膿腫，增加了手術(shù)次數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。小兒肺泡發(fā)育不完善，肺容積較少，肺通氣功能不夠成熟[7]，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，對(duì)麻醉要求高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加，而切開排膿術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，可以在局麻甚至無(wú)麻醉下進(jìn)行。雖然新生兒期及嬰兒期的肛周膿腫及肛瘺，膿腔及瘺管多呈淺在、單純、垂直，復(fù)雜而深的較少[8]，但仍對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、膽識(shí)要求較高，對(duì)小兒的肛周結(jié)構(gòu)及內(nèi)口的準(zhǔn)確把握，具有較高的依賴性，如術(shù)中易損傷括約肌，存在術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療技術(shù)是開展根治性手術(shù)的核心因素，隨著小兒外科、肛腸科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及麻醉技術(shù)的發(fā)展，根治嬰幼兒肛周腫及肛瘺不是手術(shù)的禁區(qū)，低齡也非絕對(duì)手術(shù)禁忌，但應(yīng)該注重術(shù)前整體評(píng)估。對(duì)于術(shù)前評(píng)估病變范圍大，瘺管深且涉及括約肌多的患兒，一次性根治難以達(dá)到臨床療效，可暫時(shí)行切開排膿術(shù)，待炎癥局限后再擇期行根治手術(shù);對(duì)病情反復(fù)發(fā)作，病情較為單純的患兒，應(yīng)盡快行根治性手術(shù)。對(duì)于患兒早產(chǎn)，發(fā)育較差，或病情穩(wěn)定，先臨床觀察，可暫緩根治性手術(shù)。對(duì)于伴有咳嗽、肺部感染及嚴(yán)重腹瀉等手術(shù)禁忌者，應(yīng)暫緩根治性手術(shù)，可先行切開排膿術(shù)緩解癥狀。無(wú)論在新生兒期還是嬰兒期，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處于可控狀態(tài)時(shí)，均是手術(shù)的時(shí)間窗口，早期手術(shù)治療將獲得更多益處。

2 切除術(shù)與掛線術(shù)各有所長(zhǎng)，掛線術(shù)適應(yīng)面更廣

根治性的手術(shù)方式以準(zhǔn)確處理內(nèi)口，去除感染源頭為標(biāo)志。目前，以切除術(shù)和掛線術(shù)為主要代表，近年亦有脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)的報(bào)道[9]，但報(bào)道較少，根治效果不確切。內(nèi)口的準(zhǔn)確尋找及處理與切口引流通暢與否是肛周膿腫及肛瘺痊愈的兩大因素，在這兩個(gè)因素中，切除術(shù)及掛線術(shù)各有其適應(yīng)面，但對(duì)位置較高或具有多發(fā)內(nèi)口的復(fù)雜性膿腫及肛瘺，掛線術(shù)的適應(yīng)面更寬廣。

正確處理內(nèi)口是根治肛周膿腫及肛瘺的關(guān)鍵，由于小兒與成人肛竇數(shù)目的差異，內(nèi)口的尋找臨床有異，加之臨床上患兒手術(shù)時(shí)已多次反復(fù)發(fā)作，或經(jīng)保守治療而病情進(jìn)一步進(jìn)展，臨床上出現(xiàn)多內(nèi)口型復(fù)雜性肛瘺并不少見，故術(shù)中常需一并處理多處內(nèi)口，方能達(dá)到根治目的。對(duì)于單個(gè)內(nèi)口的處理，相對(duì)較為簡(jiǎn)單，無(wú)論采取掛線方法或者直接切除，均能達(dá)到根治目的;對(duì)于多發(fā)性內(nèi)口，內(nèi)口為相鄰肛竇，采取掛線方法，能有效地保護(hù)兩者之間的肛柱及直腸黏膜組織，可同時(shí)緊線或序貫緊線，如行切除術(shù)，兩者之間肛柱及黏膜組織需切除，利于切口引流及預(yù)防假性愈合;內(nèi)口為不相鄰的肛瘺，一般為膿腫波及所致的繼發(fā)性內(nèi)口，嬰幼兒肛門括約肌發(fā)育不完善，肛直環(huán)比成人窄而薄，肛管短，一次切除過(guò)多括約肌有肛門失禁、肛門畸形的風(fēng)險(xiǎn)，影響肛門的正常排便反射，掛線療法可把該類膿腫及肛瘺當(dāng)成兩個(gè)單獨(dú)的單純型膿腫或肛瘺，采取虛緊結(jié)合然后序貫緊線，一處掛線脫落后再收緊另一處，達(dá)到根治目的。對(duì)于高位的膿腫及肛瘺，切開增加了肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，而掛線方法能有效降低肛門失禁，保護(hù)括約肌功能。

切口引流通暢是肛周膿腫及肛瘺術(shù)后愈合的首要因素，術(shù)后切口經(jīng)歷炎癥期、肉芽組織期及上皮覆蓋期，小兒恢復(fù)周期短，肉芽組織生長(zhǎng)快，與成人稍有差異。行切除術(shù)者，切口在炎癥期及肉芽組織期，由于切口常較小，壞死組織、滲出物及肉芽組織等易粘連，導(dǎo)致切口引流不暢，形成假性愈合;掛線術(shù)由于橡皮筋的引流作用，在炎癥期可促進(jìn)滲液及糞液的引流，在肉芽組織生長(zhǎng)期由于橡皮筋的“隔斷”作用，可有效降低假性愈和的發(fā)生。切除術(shù)患兒為防止假性愈合，一方面需將切口設(shè)計(jì)成稍大稍長(zhǎng)，坡度緩的創(chuàng)面，減少粘連的機(jī)會(huì)，利于引流;另一方面可在換藥的時(shí)候切口放置引流紗條，起到協(xié)助引流、“分隔”創(chuàng)面的作用，減少假性愈合的機(jī)會(huì)。從切口的大小而言，掛線療法具有“微創(chuàng)”的優(yōu)勢(shì);掛線術(shù)在橡皮筋脫落后才需放置引流紗條，減少了操作，但同時(shí)橡皮筋未脫落時(shí)，橡皮筋本身作為異物刺激括約肌，疼痛增加，而切除術(shù)由于括約肌被切斷，疼痛程度較輕。

3 臨床案例

向某，男，7月，以“肛周反復(fù)紅腫流膿1月”入院，既往有“吸入性肺炎”病史，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.4 kg，6個(gè)月時(shí)添加輔食。體格檢查：心肺腹未見明顯異常;肛周9、11點(diǎn)位距肛緣約1 cm可見破潰口;自上述破潰口肛門指診可捫及條索狀物通向肛內(nèi)，按壓哭鬧。入院診斷為肛瘺。術(shù)前常規(guī)檢查未見明顯異常。擇期在吸入麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉下行高位肛瘺掛線術(shù)：右側(cè)臥位，在9點(diǎn)肛周皮膚潰口處做約1 cm弧形切口，進(jìn)入管腔，腔隙自9點(diǎn)位向6點(diǎn)位延伸，在7點(diǎn)位距肛緣1 cm做一放射狀切口，小探針自7點(diǎn)切口探入，可自6點(diǎn)內(nèi)口探出，剝離9點(diǎn)位至7點(diǎn)位瘺管，用探針引一橡皮筋，自瘺管6點(diǎn)內(nèi)口穿入，自剩余段瘺管外端7點(diǎn)位切口穿出，放射狀切開內(nèi)口齒線以下皮膚，將橡皮筋兩端并攏，結(jié)扎橡皮筋掛浮線，待日后緊線，電灼內(nèi)口。改為左側(cè)臥位，自11點(diǎn)肛緣處做放射狀切口，探針自11點(diǎn)切口探入，可自12點(diǎn)內(nèi)口探出，引入橡皮筋后收緊橡皮筋掛線，電灼內(nèi)口。術(shù)后抗感染、復(fù)方芩柏顆粒沖洗切口，濕潤(rùn)燒傷膏紗條切口換藥，5 d后將7點(diǎn)橡皮筋緊線，1周后11點(diǎn)位橡皮筋脫落，出院后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥至痊愈。本例為多發(fā)性肛瘺，且6點(diǎn)內(nèi)口較深，涉及肌肉多，采取掛線療法并序貫緊線，待前方橡皮筋脫落后，再將后方橡皮筋緊線，保護(hù)了肛門功能，避免了兩次手術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

小兒肛周膿腫及肛瘺良好的手術(shù)結(jié)局要素，包括準(zhǔn)確尋找內(nèi)口、減少創(chuàng)傷、減少手術(shù)時(shí)間、預(yù)防便秘及腹瀉、重視切口換藥。小兒肛門較小，特別是新生兒，肛竇細(xì)小，指診對(duì)內(nèi)口的判斷模糊，小型探針是準(zhǔn)確尋找內(nèi)口的有利武器，探查應(yīng)遵循其自然原則，避免盲目暴力，造成假性內(nèi)口;對(duì)反復(fù)發(fā)作或局部范圍較大的患兒，需警惕繼發(fā)性內(nèi)口的遺漏，仔細(xì)探查，能有效的降低復(fù)發(fā)率[10]。小兒皮膚嬌嫩，瘺管纖細(xì)，脂肪組織薄弱，括約肌細(xì)小，在術(shù)中容易誤傷，使用針式電刀能夠減少損傷，有利于瘺管的剝除，減低熱量對(duì)括約肌的損害。小兒組織嬌嫩，容易被切割斷，掛線的松緊度應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，減少?gòu)埩Γ刂圃?～5 d脫落，能夠降低手術(shù)對(duì)肛門功能的損傷。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，充分準(zhǔn)備，盡快完成手術(shù)以減少手術(shù)時(shí)間，能夠盡快恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，并減少麻醉意外的出現(xiàn)。小兒肛管局部的免疫主要由IgA承擔(dān)，有研究[11]證實(shí)新生兒腸道局部免疫的主要成分為分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A， SIgA），腹瀉可導(dǎo)致直腸黏膜SIgA減少，其次肛周局部的機(jī)械損傷亦可繼發(fā)感染出現(xiàn)肛周膿腫。術(shù)后預(yù)防腹瀉及便秘，是防止再發(fā)的重要舉措，一般可給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，便秘嚴(yán)重口服乳果糖，腹瀉嚴(yán)重口服蒙脫石散。肛瘺術(shù)后切口敷料更換是否到位，是術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后炎性期，滲出物較多，需注重切口的沖洗，沖洗液可為生理鹽水或者肛腸科傳統(tǒng)中藥復(fù)方坐浴制劑;同時(shí)需注意切口旁皮膚的狀況，發(fā)生肛周濕疹時(shí)可使用氧化鋅軟膏涂抹[12]。肉芽組織生長(zhǎng)及上皮覆蓋期，滲出物減少，肉芽組織生長(zhǎng)迅速，需注意切口引流條的放置，避免假性愈合。

小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，不同年齡有不同的特征，臨床治療應(yīng)遵循小兒的生理特點(diǎn)。小兒肛周膿腫及肛瘺的非根治性治療，流膿、紅、腫、熱、痛往往反復(fù)發(fā)作，在一定程度上影響了小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，并影響預(yù)防接種時(shí)間，實(shí)施根治性手術(shù)，從另外一種意義上助力了小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，也緩解了家屬焦慮情緒。手術(shù)方式無(wú)絕對(duì)好壞之分，但有是否適用之別，如何選擇切除術(shù)及掛線術(shù)，需具體到患兒的局部病情，精準(zhǔn)施術(shù)，同時(shí)也需考慮醫(yī)生本身對(duì)術(shù)式的掌握程度。在全面評(píng)估患兒病情，分析獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，再確定根治性手術(shù)的時(shí)機(jī)，不能以年齡小而延遲手術(shù)。

小兒肛周膿腫及肛瘺，一般歸屬于肛腸外科或小兒外科，致力于該病研究及臨床的學(xué)者及醫(yī)生極少，專門開設(shè)兒童肛腸病房的醫(yī)院全國(guó)僅寥寥數(shù)家。對(duì)于非?？漆t(yī)生而言，更傾向保守治療或行切開引流術(shù)，解除當(dāng)時(shí)紅腫疼痛的癥狀，待后續(xù)再行根治性手術(shù)，故專業(yè)的治療顯得更為重要。開展根治性手術(shù)，需要醫(yī)師具有良好的兒科綜合實(shí)力、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)時(shí)間肛腸疾病的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)積累、對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的認(rèn)可及繁瑣臨床工作的熱忱，非僅僅考慮年齡因素。

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