“三假生意經(jīng)”如何騙取醫(yī)保救命錢？

高軍

醫(yī)?；鹗侨罕姷摹熬让X”，然而不少人卻把這筆錢視作“唐僧肉”。有的無中生有，僅憑一張醫(yī)保卡就能虛構(gòu)“影子病人”;有的擅使“病情放大鏡”，把原本達不到住院標準的患者批量偽造成手術(shù)患者;有的化身“做賬高手”，把非營利性的醫(yī)療服務完全做成了一門造假“生意”……記者梳理欺詐騙保典型案件并調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以“假病人、假病情、假票據(jù)”為重點的“三假”騙保行為損害每位參保群眾利益，尤其值得關(guān)注，必須出重拳“靶向治療”。

“影子病人”：除了醫(yī)保卡全是假的

欺詐騙保的要訣在造假。有的僅憑一張醫(yī)?？?，即可虛構(gòu)出一個住院資料、簽名等信息一應俱全的“影子病人”，憑空套取醫(yī)?；?。

國家醫(yī)保局2021年第一期曝光的遼寧錦京醫(yī)院欺詐騙保案件中，醫(yī)院院長黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人，大量借用參保人員醫(yī)?？?，在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，制作虛假病歷及虛假費用結(jié)算表等資料，累計騙取醫(yī)保基金290萬余元。

“影子病人”除了醫(yī)?？ㄊ钦娴?，其他都是假的，所需成本并不高。在錦京醫(yī)院欺詐騙保案件中，醫(yī)院借用一張醫(yī)保卡僅需支付100元或200元的好處費。為獲得好處費，當?shù)匾凰處熯M修學校教師找到多所小學的相關(guān)教務人員，從在校小學生手中大量借用學生醫(yī)保卡，提供給醫(yī)院用以盜刷費用。

利用參保人醫(yī)?？ㄌ摌?gòu)“影子病人”，城鄉(xiāng)基層群眾、老人群體等易成為重點目標。中部某市醫(yī)保局工作人員告訴記者，有的村級定點機構(gòu)往往利用群眾對醫(yī)保政策的不熟悉，集中收取參保人員醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；穑灾劣趶尼t(yī)保信息系統(tǒng)上看，會發(fā)現(xiàn)“整個村莊都病了”。

因為無中生有，虛構(gòu)“影子病人”往往需要多人參與、全流程造假。在一起騙保案中，醫(yī)院負責人要求醫(yī)院各部門在拉假病人住院、空掛病人、藥品空轉(zhuǎn)、控制醫(yī)保報銷單量等方面協(xié)調(diào)配合。業(yè)務員招攬的參保群眾做完免費體檢即離開，但針對空掛病人的“診療”仍在繼續(xù)，醫(yī)生為空掛病人下醫(yī)囑、出費用，護士執(zhí)行虛假醫(yī)囑……整個操作堪比流水線。

“病情放大鏡”：批量制作手術(shù)患者

有的患者是真的，但病情是假的。此類騙保主要通過虛假診斷放大病情，把原本達不到醫(yī)保報銷門檻的患者，造假成能套取更多費用的手術(shù)或危重患者?；颊呤欠裥枰≡翰豢床∏?，只看是否為參保群眾，能否出院則看費用是否套足。

2020年7月，江西贛州市中級人民法院作出終審判決，原信豐縣嘉定鎮(zhèn)馬鞍山醫(yī)院7名工作人員因騙保獲刑引發(fā)關(guān)注。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這一當?shù)匦l(wèi)生部門2011年批準設立的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，設立不久即被以每年23萬元托管經(jīng)營，低成本投入，換來的卻是一年內(nèi)超百萬元的高額造假回報。

為便于操作，這家醫(yī)院專門設計了騙保模板。當?shù)蒯t(yī)保工作人員介紹，經(jīng)虛構(gòu)病情達到入院標準的患者被分配到住院部后，經(jīng)管醫(yī)生對照提前設計好的治療項目模板，開具對應的虛假入院、病程、檢驗、手術(shù)、用藥等記錄，制作虛假病歷材料，一個原本無需住院的患者在醫(yī)保系統(tǒng)中搖身一變成了手術(shù)患者。

“假病情”欺詐騙保行為較多發(fā)生在病源不足的基層定點機構(gòu)。一名從事醫(yī)?；斯ぷ鞯膶＜彝嘎?，定點機構(gòu)通過降低住院標準收治病人、虛構(gòu)住院者病情等手段騙取醫(yī)?；穑_取的費用醫(yī)患雙方按照一定比例進行分配。在這一特定利益同盟下，“假病情”騙保行為往往難以查實證據(jù)，打擊查處難度更大。

“做賬高手”：造假也要有憑有據(jù)

無論是“假病人”，還是“假病情”，最終套取費用關(guān)鍵還是要在票據(jù)上做手腳，通過票據(jù)造假把事實上沒有發(fā)生的診療項目、沒有使用的藥品耗材等，變得有憑有據(jù)。

“假患者”“假病情”意味著診療中并未真正使用相應藥品、耗材，由此帶來的藥品耗材進銷存臺賬問題成“假票據(jù)”騙保行為的共性表現(xiàn)。監(jiān)管部門針對西部某三甲醫(yī)院的飛行檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院相應藥品的采購入賬數(shù)目超過了該批次醫(yī)藥供應商出庫的數(shù)目。參與檢查的一名專家道出背后的貓膩：為躲避檢查，定點機構(gòu)往往把各科室在藥房領(lǐng)出但沒有實際使用退回藥庫的藥品、耗材等，以虛假采購的名義重新購入。

購買發(fā)票沖賬成為完成虛假采購的重要環(huán)節(jié)。廣東省高院2020年8月就友好系醫(yī)院騙取醫(yī)?；鹨话缸鞒鼋K審裁定。法院審理認定，醫(yī)院通過回收各科室虛開用藥、買假發(fā)票偽造藥品采購成本的方法，累計向醫(yī)保部門虛假申報藥品報銷的金額高達1.3億余元。在這一過程中，醫(yī)院購買假發(fā)票花費881萬余元。

國家醫(yī)保局連續(xù)3年開展打擊欺詐騙保專項治理。僅2020年全國處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)40.1萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元。5月1日，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行，明確為老百姓的“看病錢”劃清不能觸碰的紅線，多方聯(lián)手的制度設計有望進一步扎牢監(jiān)管籠子，確保有限的基金用在刀刃上。

中國社科院公共經(jīng)濟學研究室主任王震認為，在持續(xù)保持打擊高壓態(tài)勢、追回被套取的醫(yī)?；鸬耐瑫r，還要致力于構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制。