老年前列腺增生等離子電切術(shù)后下尿路癥狀的影響因素

吳坤美 劉琪 何書明

(1海口市第四人民醫(yī)院普通外科，海南 ?？?571100；2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科二區(qū))

前列腺增生(PH)多見于老年人，主要特征為下尿路梗阻，可引發(fā)尿急、尿頻、尿不盡等下尿路癥狀，影響老年患者日?；顒蛹八摺?〕。為控制老年患者下尿路不適癥狀，減輕痛苦感受，可為患者選取手術(shù)療法。等離子電切術(shù)(PKRP)具有熱穿透淺、切割精確、止血效果好等優(yōu)勢，被用于PH行保守治療獲益不佳者〔2〕。已有研究證實，PH患者行PKRP治療的效果較好，患者臨床癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高，住院時間縮短〔3〕。但相關(guān)研究指出，仍有部分PH患者行PKRP治療后，癥狀改善不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔4〕。而目前有關(guān)PH患者行PKRP治療后下尿路癥狀未改善的研究報道較少，相關(guān)因素尚未明確。本研究擬進一步探討老年P(guān)H患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇海口市第四人民醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的216例老年P(guān)H患者，年齡60～74歲，平均(67.12±4.98)歲；疾病性質(zhì)：良性207例，惡性9例；病程2～7年，平均(4.63±1.15)年；術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)〔5〕12～24分，平均(19.21±3.42)分；血清總前列腺特異性抗原(PSA)水平：<4 ng/ml 97例，4～10 ng/ml 67例，≥10 ng/ml 52例。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，患者及家屬對研究知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用泌尿外科學(xué)》〔6〕中有關(guān)PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行超聲檢查可見前列腺體積>20 ml；③均為初次實施PKRP治療；④入組前6個月未服用影響膀胱功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膀胱頸部增生者；②合并膀胱癌者；③合并先天尿管畸形、尿潴留而致的排尿障礙；④合并尿失禁者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病而致排尿障礙者。

1.3PKRP治療 所有患者接受PKPR治療，實施腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，術(shù)中操作基本一致，采用英國Gyrus雙極等離子發(fā)生器，設(shè)置等離子體能量控制預(yù)置參數(shù)：切割功率150 W，止血功率75 W。術(shù)后常規(guī)留置F20-22三腔導(dǎo)尿管，沖洗膀胱2～5 d。

1.4資料調(diào)查 采用我院自制調(diào)查表記錄患者相關(guān)資料，克倫巴赫系數(shù)為0.821，調(diào)查內(nèi)容包括(1)年齡；(2)疾病性質(zhì)：劃分為良性和惡性，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；(3)病程；(4)術(shù)前IPSS：IPSS總分0～35分，提示患者前列腺癥狀越嚴(yán)重；(5)術(shù)前血清總PSA水平：劃分為<4 ng/ml、4～10 ng/ml、≥10 ng/ml。抽取患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用廣州市達瑞抗體工程技術(shù)有限公司提供的PSA試劑盒檢測總PSA水平，檢測方法選用熒光免疫分析法；(6)前列腺體積：采用彩超檢查，記錄患者前列腺體積；(7)術(shù)前最大尿流率：采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司Nidoc 970A型尿動力學(xué)分析儀監(jiān)測；(8)術(shù)前殘余尿量：采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司Nidoc 970A型尿動力學(xué)分析儀監(jiān)測；(9)術(shù)后尿路感染：劃分為有和無，取患者尿液進行細(xì)菌培養(yǎng)，于顯微鏡下觀察有無菌群，評估是否為尿路感染；(10)手術(shù)時間：由手術(shù)醫(yī)師記錄；(11)術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間：由護理人員記錄。

1.5下尿路癥狀評估 采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司Nidoc 970A型尿動力學(xué)分析儀監(jiān)測，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，患者可自行排尿，儲尿期及排尿期無明顯不適感受，殘余尿量<100 ml，則判定為下尿路癥狀改善。若儲尿期存在尿頻、尿急、夜尿頻多，排尿期無法自行排尿或排尿困難，排尿滴瀝或尿流分叉、變細(xì)、間斷，尿躊躇，每次排尿后殘余尿量較治療前無改善，則判定為下尿路癥狀未改善。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善患者與癥狀改善患者相關(guān)資料比較 216例PH患者中，有180例(83.33%)術(shù)后下尿路癥狀改善，36例(16.67%)下尿路癥狀未改善。PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善患者病程長于癥狀改善患者，術(shù)前IPSS評分、前列腺體積高于癥狀改善患者，術(shù)前最大尿流率低于癥狀改善患者，術(shù)后尿路感染患者占比高于癥狀改善患者，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間長于癥狀改善患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)；組間其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善患者與癥狀改善患者相關(guān)資料比較

2.2單因素分析 將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義變量納入作為自變量，賦值情況為術(shù)后尿路感染：有=1，無=0，以PH患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀改善狀況為因變量，癥狀未改善賦值為“1”，癥狀改善賦值為“0”。經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程長、術(shù)前IPSS評分、前列腺體積高、術(shù)前最大尿流率低、術(shù)后尿路感染、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間長是PH患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善的危險因素(OR>1，P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 影響PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善的單因素分析

2.3多因素分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入年齡、疾病性質(zhì)、術(shù)前血清總PSA水平、術(shù)前殘余尿量、手術(shù)時間進行校正，在校正其他基線資料帶來的影響后，建立多元Logistic回歸模型行，結(jié)果顯示，病程、術(shù)前IPSS評分、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率、術(shù)后尿路感染、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間是PH患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善的影響因素(OR>1，P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 影響PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善的多因素分析

3 討 論

PH患者存在不同程度的下尿路癥狀。儲尿期和排尿期均受影響，形成長期不適，可造成患者嚴(yán)重心理問題，并可進一步造成膀胱功能損傷，有一定預(yù)后風(fēng)險〔7〕。針對此情況，主要對患者實施手術(shù)治療，PKRP是一種應(yīng)用廣泛的術(shù)式，治療PH具有切割精確、熱損傷小等優(yōu)勢，但仍有部分患者術(shù)后下尿路癥狀改善不良，造成患者治療滿意度差，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)〔8，9〕。

李堯堯等〔10〕研究顯示，PKRP治療有效率僅有84.14%，治療無效主要表現(xiàn)為下尿路癥狀未改善。本研究結(jié)果與該研究結(jié)果相近，提示PH患者行PKRP治療后仍有部分患者獲益不理想，部分患者下尿路癥狀未能得到有效改善。本研究經(jīng)單因素分析后建立多元回歸模型校正其他基線資料帶來的影響行多因素分析結(jié)果顯示，病程長、術(shù)前IPSS評分、前列腺體積高、術(shù)前最大尿流率低、術(shù)后尿路感染、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間長是PH患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善的危險因素。對各項影響PH患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀未改善的因素進行分析，病程較長的PH患者，梗阻持續(xù)時間較長，尿道阻力增加，可出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性增厚，引起膀胱衰退，患者接受PKRP治療后，雖有一定獲益，但癥狀難以得到改善〔11〕。因此針對病程較長的PH患者，應(yīng)制定圍術(shù)期相關(guān)治療方案，結(jié)合針對性的藥物治療及護理，以提高患者獲益。IPSS評分可對PH患者排尿時間、尿不盡、尿頻、尿急癥狀等前列腺癥狀進行綜合評價，IPSS評分越高，提示患者術(shù)前前列腺癥狀越嚴(yán)重，膀胱功能及排尿功能越差，術(shù)后不易恢復(fù)〔12〕。針對此情況，臨床可通過評估患者術(shù)前IPSS評分，制定合理手術(shù)方案，進一步改善患者膀胱功能及排尿功能。前列腺體積越大的患者，前列腺突出膀胱的程度往往越嚴(yán)重，術(shù)前下尿路癥狀往往較為嚴(yán)重，造成手術(shù)難度較大，術(shù)后下尿路癥狀難以及時改善〔13〕。此外，前列腺體積較大，可引起逼尿肌收縮功能減退，行PKRP治療后，梗阻解除，但逼尿肌收縮功能難以在短時間內(nèi)恢復(fù)，患者癥狀改善難度較大〔14〕。術(shù)前最大尿流率低提示膀胱功能較差，PKRP雖可清除病理產(chǎn)物，但難以改善膀胱功能，易造成患者術(shù)后下尿路癥狀未改善〔15〕。術(shù)后尿路感染與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，可造成持續(xù)炎癥，組織存在水腫，引起尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，組織修復(fù)時間較長，患者排尿功能較差〔16〕。此外，尿路感染可形成病理刺激，可反射性引起交感神經(jīng)末梢釋放前列腺素、去甲腎上腺素等，造成膀胱尿道功能紊亂〔17〕。針對前列腺體積較大、術(shù)前最大尿流率低、術(shù)后尿路感染的患者，臨床可完善術(shù)前相關(guān)檢查，進一步優(yōu)化手術(shù)治療方案，加強圍術(shù)期護理。導(dǎo)尿管留置時間長可反饋患者術(shù)后自主排尿功能較差，提示PKRP未能有效改善患者下尿路癥狀〔18〕。對此可增加康復(fù)訓(xùn)練，縮短導(dǎo)尿管留置時間，以促使患者自主排尿功能恢復(fù)。

綜上，老年P(guān)H患者PKRP術(shù)后下尿路癥狀改善狀況仍不理想，與病程、術(shù)前IPSS評分、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率、術(shù)后尿路感染、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間有關(guān)，可針對上述因素，制定針對性措施，以改善PKRP術(shù)的治療水平。