老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發(fā)生膽管炎的影響因素

王書海 吳麗穎 賈國法 朱良松 李卓然 張曉玲

(淮北市人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學淮北臨床學院)消化內科，安徽 濰北 235000)

膽道惡性梗阻性病變好發(fā)于老年人群〔1〕，早期診斷外科手術可以達到治愈，預后良好。膽管癌、胰腺癌等膽道惡性梗阻疾病的發(fā)病機制不詳，早期診斷手段有限，大部分發(fā)現(xiàn)時已失去外科手術根治治療的機會，另外由于老年人生理衰退、器官功能下降的特點，一般同時合并心、腦、肺等重要臟器疾病，不能耐受外科手術治療，多采取微創(chuàng)姑息治療〔2〕。經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是惡性膽道梗阻最常用的診療技術，可清晰觀察病變情況并指導治療。然而，由于病變本身及操作等方面的原因，易出現(xiàn)術后膽道系統(tǒng)感染，包括急性膽管炎、急性膽囊炎、肝膿腫等，其中膽管炎最為常見，如不及時干預，可加重病情進展，預后不良〔3〕。因此積極探索可能導致ERCP術后膽管炎發(fā)生的相關因素，對指導早期防治、減少膽管炎發(fā)生、提高ERCP治療效果、改善預后有積極意義。本研究擬分析老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎的發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年11月于淮北市人民醫(yī)院接受ERCP治療的90例老年惡性膽道梗阻患者的臨床資料，年齡平均(76.32±8.28)歲；體重指數(shù)(BMI)15.6～35.7 kg/m2，平均(22.04±3.22)kg/m2；病變類型及合并疾病見表1。

表1 一般資料(n)

1.2入選標準 納入標準：①臨床診斷膽道惡性梗阻者；②基線資料、治療相關資料完整。排除標準：①患者及家人拒絕；②極度衰竭；③有ERCP禁忌證，如存在凝血功能障礙等；④既往有ERCP手術史。

1.3ERCP治療方法 患者術前8 h禁食、4 h禁水，俯臥位后，經(jīng)口緩慢置入十二指腸內鏡(日本Olympus TJF240型或JF-260V型電子十二指腸鏡)，進入十二指腸降段，明確十二指腸乳頭后，拉直短鏡，將造影導管置入內鏡鉗置管道孔內；適當調節(jié)角度紐與抬鉗器，使導管垂直于乳頭開口端，并置入乳頭內進入膽總管或胰管；導絲定位病變處后，注入35%碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：100 ml)10～20 ml進行造影，于X線下觀察病變情況；根據(jù)患者病變情況，選取不同內鏡治療措施，如膽管塑料或金屬支架內引流術、金屬支架聯(lián)合鼻膽管引流術、單純鼻膽管引流術等。

1.4主要研究終點 研究截止日期為2020年6月，終點為術后隨訪至第1次膽管炎發(fā)作再次入院；膽管炎定義參照《2018東京膽管炎指南》〔4〕、《2019歐洲胃腸內鏡學會ERCP相關不良事件指南》〔5〕：術后24 h后出現(xiàn)體溫≥38℃和(或)白細胞計數(shù)(WBC)>10.0×109/L，反映膽汁淤積的血清膽紅素及膽管酶等生化指標升高，相關膽管炎病因的影像學改變。

1.5基線資料調查方法 采用我院自制基線資料調查表，仔細閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料，內容包括：性別(男、女)、年齡、BMI、合并疾病(糖尿病、其他、無)、狹窄部位(以膽囊管與膽總管匯合處為界，近端部位為高位狹窄，遠端病變?yōu)榈臀华M窄)、ERCP插管方式(常規(guī)插管、乳頭開窗術)、ERCP治療方式(塑料支架、金屬支架、金屬支架聯(lián)合鼻膽管引流、鼻膽管引流)、操作時間(長時間：≥30 min；短時間：<30 min)、術前血清白蛋白(ALB)、血清總膽紅素(TBIL)、血清直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉肽酶酶(GT)、首次住院時間。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行單因素COX回歸分析、多因素COX回歸分析，對有意義的變量做Kaplan-Miere生存函數(shù)圖。

2 結 果

2.1老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生影響因素單因素分析 90例老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發(fā)生42例(46.67%)膽管炎。自變量賦值為性別：男=1，女=0；狹窄部位：是=1，否=0；糖尿?。菏?1，否=0；ERCP插管方式：乳頭開窗術=1，常規(guī)插管=0；ERCP治療方式：塑料支架=1，金屬支架=2，金屬支架聯(lián)合鼻膽管=3，鼻膽管引流=4；操作時間：≥30 min=1,<30 min=0。結局變量為術后第1次膽管炎發(fā)生(是=1，否=0)及相應的時間(d)。經(jīng)單因素COX回歸分析結果顯示，年齡、性別、糖尿病、BMI、ERCP插管方式(是否乳頭開窗術)、操作時間、術前血清肝細胞及膽管酶水平(ALB、AST、ALT、AKP、γ-GT)、住院時間與老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發(fā)生膽管炎無關(P>0.05)；膽管狹窄部位、低白蛋白血癥與老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發(fā)生膽管炎有關(P<0.05)。見表2。

表2 老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生影響因素單因素COX回歸分析結果

2.2老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生影響因素多因素分析 經(jīng)多因素COX歸分析模型檢驗結果顯示，狹窄部位及低白蛋白血癥可能是老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生影響因素多因素分析結果

2.3不同狹窄部位膽管炎發(fā)生時間比較 Kaplan-Miere生存函數(shù)圖分析顯示高位狹窄術后膽管炎發(fā)生時間〔(17.00±5.340)d，95%CI：6.533～27.467〕較早于低位〔(43.000±24.260)d，95%CI：0.000～90.550〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 不同狹窄部位膽管炎發(fā)生時長比較

3 討 論

ERCP是目前臨床各類膽胰疾病重要的診療技術，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，可評估疾病發(fā)展情況，指導臨床干預,但研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可能會引發(fā)ERCP術后膽管炎，增加預后風險〔6〕。術后早期的膽管炎發(fā)作主要與操作和ERCP治療方式未獲得有效的膽道引流有關，而遲發(fā)的膽管炎主要與疾病進展或內置的膽道支架阻塞、膽腸反流增加相關〔7〕。大多數(shù)膽管炎研究對象定義為發(fā)病1 w內的病例，同時納入早期和中晚期膽道感染病例為研究對象，本研究造成術后膽管炎發(fā)生率高達46.67%，遠高于Tierney等〔8〕研究結果。目前膽管炎臨床嚴重度分級采用東京標準，輕度膽管炎僅有發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)，中重度伴有多器官功能損傷、感染性休克，若不及時干預，會導致病情進展、預后不良〔4〕。因此需積極探討ERCP術后膽管炎發(fā)生的影響因素，以指導早期預防干預。

本研究結果顯示，高位膽管狹窄、低白蛋白血癥是老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生的影響因素。高位膽管狹窄伴梗阻性黃疸極易發(fā)生急性膽道感染、凝血功能紊亂，內鏡下膽道支架植入在減輕黃疸的同時又增加術后膽道感染的發(fā)生率，尤其BismuthⅢ～Ⅳ型肝門部膽管腫瘤患者，2018年ERCP(中國)指南建議對此類患者優(yōu)選經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流(PTCD)〔9〕。陳素敏等〔10〕發(fā)現(xiàn)金屬支架聯(lián)合鼻膽管引流較單純金屬支架引流減少膽管炎發(fā)生，樣本量偏少，所得結論值得商榷。本研究顯示高位膽管狹窄是ERCP術后膽管炎發(fā)生的高危因素，和指南結果類似，但因為4種ERCP治療方式亞組病例數(shù)太少，無法驗證單純鼻膽管或聯(lián)合金屬支架在減少術后膽管炎發(fā)生的治療地位，需要擴大樣本量去研究證實。Tierney等〔8〕發(fā)現(xiàn)老年患者合并低白蛋白血癥時，極易合并機體抵抗力下降，是ERCP術后膽管炎發(fā)作的高危人群。陳小愛等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)重度營養(yǎng)不良組患者發(fā)生膽管炎時間明顯早于中度營養(yǎng)不良組，且術后黃疸清除率也明顯降低。以上結果均表明血清低白蛋白血癥與術后膽管炎發(fā)生密切相關，與本研究結果類似，間接提示改善營養(yǎng)狀態(tài)可以預防減少術后膽管炎的發(fā)生。Tierney等〔8〕研究顯示術前高膽紅素血癥、肝細胞酶及膽管酶等指標升高患者易發(fā)生術后膽管炎，而本研究未得出類似結論，推測單純的術前肝功能指標異常升高不能反映ERCP內引流效果，術前術后指標的動態(tài)變化可能意義更大〔12〕，但本研究由于術后相關生化指標數(shù)據(jù)的缺失，無法做出相應比較。

本研究有一定不足，樣本量小、回顧性研究，ERCP術前存在膽道感染的患者未排除，所得結論尚需進一步驗證。因高位膽管狹窄尤其肝門部膽管癌例數(shù)少，無法比較對不同ERCP治療方式在減少膽管炎的作用和地位。ERCP本身就是術后膽道感染易患因素，本文未納入既往ERCP手術史者，避免了該因素對研究結果的影響。

綜上，老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發(fā)生風險高，可能與合并低白蛋白血癥、高位膽管狹窄有關，臨床應重視有上述膽管炎風險因素的老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎預防。