大黃對(duì)合并急性胃腸功能損傷的機(jī)械通氣患者的影響

龍玲 趙浩天 任珊 何聰 趙鶴齡

(河北省人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科,河北 石家莊 050000;2超聲科)

機(jī)械通氣是重癥患者一項(xiàng)重要生命支持手段，隨著人口老年化的加深，使得的機(jī)械通氣應(yīng)用愈加廣泛，有研究表明重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中約2/3的患者需機(jī)械通氣治療〔1〕。中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，在機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、缺血缺氧的情況下胃腸黏膜更易破壞，導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙、腸道菌群及毒素易位等不良后果〔2〕。大黃的臨床應(yīng)用已有千年歷史，其對(duì)于重癥患者的治療已逐漸被接受。有研究表明大黃具有導(dǎo)瀉活性，更重要的是大黃可保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，緩解腸麻痹等作用，對(duì)調(diào)節(jié)胃腸道功能方面具有較好的療效〔3〕。本研究探討大黃對(duì)合并急性胃腸功能損傷的機(jī)械通氣患者臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年1～12月入住河北省人民醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；既往無胃腸基礎(chǔ)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲患者、孕婦、哺乳期患者；應(yīng)用中藥大黃有禁忌者；需嚴(yán)格禁食水；因創(chuàng)傷或其他因素致胃腸解剖結(jié)果異常影響觀察效果。納入患者均存在急性胃腸功能損傷(AGI)風(fēng)險(xiǎn)，AGI的診斷依據(jù)2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南〔4〕。共納入80例機(jī)械通氣患者，其中男57例，女23例。內(nèi)科患者62例，外科患者18例。隨機(jī)分為大黃治療組和常規(guī)治療(對(duì)照)組。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)、AGI分級(jí)、疾病來源均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較〔M(Q25，Q75)，n=40〕

1.2研究方法 兩組均給予病因治療、抗生素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。大黃治療組經(jīng)鼻飼給藥，中草藥大黃劑量為10 g，溶于溫開水50 ml中，浸泡至深褐色過濾取濾液，38～40℃緩慢注入胃管中，1次/8 h；常規(guī)治療組給予等量溫開水。

1.3感染療效指標(biāo)

1.3.1炎癥指標(biāo) 各組患者均于入組第3天清晨抽取空腹外周靜脈血各10 ml。采用免疫混懸計(jì)檢法測(cè)定外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。

1.3.2臨床肺部感染評(píng)分(CPIS) 包括體溫、WBC、氣管分泌物性狀、氧合指數(shù)、胸部X線、氣管吸取物培養(yǎng)，每項(xiàng)分值為0～2分，總分12分。

1.4臨床療效指標(biāo)

1.4.1營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)：入組后第3天早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)達(dá)標(biāo)率(估計(jì)或計(jì)算目標(biāo)能量的80%)〔5〕。反流/誤吸：大量胃內(nèi)容物從口鼻腔涌出，甚至逆流進(jìn)入咽腔及氣管內(nèi)。

1.4.2呼吸相關(guān)指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇。VAP的診斷依據(jù)2018年中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與VAP診斷和治療指南〔6〕。

1.4.3其他預(yù)后指標(biāo) 記錄患者預(yù)后指標(biāo)，包括喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)、反流/誤吸發(fā)生例數(shù)、VAP發(fā)生例數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、90 d病死率等治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組感染相關(guān)指標(biāo)比較 大黃治療組WBC、CRP、PCT水平、CPIS明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)。見表2。

表2 治療后兩組感染指標(biāo)情況比較

2.2兩組臨床療效比較 兩組喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)、減少反流/誤吸、VAP發(fā)生、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、90 d病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，見表3。

表3 治療后兩組臨床療效情況比較〔M(Q25,Q27)〕

3 討 論

由于肺內(nèi)外各種原因引起的肺通氣或換氣功能障礙，即中醫(yī)認(rèn)為的“喘證”“喘脫”等，往往會(huì)引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，此時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下缺血缺氧所導(dǎo)致的腸黏膜屏障破壞、細(xì)菌及毒素移位對(duì)機(jī)械通氣患者又造成了“二次打擊”，膨脹擴(kuò)張的胃腸可直接擠壓腹腔內(nèi)臟器，并通過膈肌將腹腔壓力傳導(dǎo)至胸腔，引起心臟舒張受限和肺膨脹不全。西醫(yī)多采取機(jī)械通氣、早期營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓等生命支持手段〔7〕，而中醫(yī)理論認(rèn)為“上病下治”“上下同治”方法同樣可取得良好的效果。

大黃是常用的促胃腸動(dòng)力藥物，具有性寒、味苦等特點(diǎn)，可攻積導(dǎo)滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等〔8〕。其機(jī)制可能有：①興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)加快；②抑制腸細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻礙Na+轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，使腸腔內(nèi)滲透濃度增高，保留大量水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而排便。陳德昌等〔9〕的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明生大黃可影響胃腸蠕動(dòng)，正確合理地應(yīng)用還可保護(hù)腸黏膜屏障功能和防治腸道菌群移位近年來大黃也廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，有研究表明，大黃可顯著提高機(jī)械通氣患者的肺順應(yīng)性、降低氣道阻力、改善氧彌散功能等〔10〕。

中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，胃腸道功能損傷是機(jī)械通氣并發(fā)癥中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，胃腸道作為應(yīng)激的重要靶器官，是內(nèi)源性細(xì)菌、內(nèi)毒素源源不斷地提供者。李新宇等〔11〕探討了大黃對(duì)大鼠缺血/再灌注損傷過程中各種炎癥介質(zhì)的影響，結(jié)果顯示小腸再灌注后肺毛細(xì)血管通透性即炎性介質(zhì)水平均明顯增加，由此可見腸源性內(nèi)毒素可能是加重肺損傷的重要病理因素之一〔12〕。細(xì)胞計(jì)數(shù)是機(jī)體受到創(chuàng)傷及感染后較為特異性的指標(biāo)，與機(jī)體的感染炎性程度有一定相關(guān)性。而CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，是反映機(jī)體炎癥程度的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果表明大黃可有效降低機(jī)械通氣患者的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，從而加速患者康復(fù)。而大黃通過抑制細(xì)菌移位、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增加黏膜血液灌注、降低各種炎癥介質(zhì)活性，從而切斷“腸-肝-肺”軸引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)瀑布樣放大效應(yīng)，同時(shí)降低的腹腔內(nèi)壓可減輕腹部對(duì)呼吸的不利影響、扭轉(zhuǎn)其加重趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者使用大黃以維持大便3～4次/d能降低VAP的發(fā)病率〔13〕。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)了大黃治療可減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生并降低機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，表明大黃對(duì)機(jī)械通氣患者存在肺保護(hù)作用。

機(jī)械通氣患者胃腸功能往往處于抑制狀態(tài)，胃腸低動(dòng)力狀態(tài)是AGI的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)，也是臥床患者發(fā)生反流/誤吸、喂養(yǎng)中斷的重要原因之一〔14〕。EN通過刺激消化酶的分泌，維護(hù)腸道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密連接，保護(hù)胃腸黏膜團(tuán)塊和微絨毛結(jié)構(gòu)，但如果胃腸功能未恢復(fù)而進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)引起惡心、嘔吐、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)大黃可促進(jìn)平滑肌收縮和蠕動(dòng)、減少腹高壓的持續(xù)時(shí)間〔15〕。本研究也發(fā)現(xiàn)大黃治療更易達(dá)到早期目標(biāo)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)過程其喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)明顯降低。

對(duì)機(jī)械通氣患者而言，肺損傷與胃腸功能損傷似乎互為因果，可引起惡性循環(huán)。因此從整體治療入手，在改善呼吸功能的同時(shí)，也改善胃腸功能，可能是及早撤機(jī)的有效手段，因?yàn)榇簏S抑制炎癥遞質(zhì)釋放、阻止SIRS的放大效應(yīng)等全身多靶位協(xié)同、發(fā)揮整體治療作用的結(jié)果。本研究進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)認(rèn)為“上病下治”“上下同治”的理論。

本研究表明大黃經(jīng)鼻飼給藥后，可明顯改善機(jī)械通氣患者的臨床預(yù)后。但目前臨床上中草藥大黃制劑應(yīng)用十分普遍，但其藥理成分、作用機(jī)制、確切療效各家報(bào)道不一，且在產(chǎn)地、劑型、使用途徑、用量等方面存在爭(zhēng)議。因此，對(duì)于大黃對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床療效仍有待更多的高質(zhì)量的臨床研究。