3D-DSA與MRA聯(lián)合應(yīng)用在老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值

王超 陳健龍 黃薇園 曾維斌 趙軍

(海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院) 1放射科，海南 ?？?570311；2神經(jīng)外科)

動(dòng)脈瘤是臨床上最為常見(jiàn)的一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈體積增大、局部發(fā)生球形的膨脹，即在動(dòng)脈血管壁上某些薄弱的部位，由于血流的長(zhǎng)期沖擊將血管壁上薄弱的部位沖擊形成一個(gè)凸起或鼓包〔1〕。

正常動(dòng)脈大小約2 cm，當(dāng)其體積膨大，直徑大于正常直徑的1.5倍以上，局部成梭形增大時(shí)，形似瘤樣，稱(chēng)之為動(dòng)脈瘤〔2〕。臨床上將動(dòng)脈瘤的形成原因分為三種，一是整個(gè)管壁和管腔擴(kuò)大，形成瘤樣膨脹，即真性動(dòng)脈瘤；二是管壁的分層撕裂，導(dǎo)致管腔的擴(kuò)大，即夾層動(dòng)脈瘤；三是血管破裂，外膜下血腫形成瘤樣擴(kuò)張，瘤壁外增大，而真正的管腔并不大，即假性動(dòng)脈瘤〔3〕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因?yàn)橥鈧装Y、腦血管硬化、腫瘤等多種先天或后天因素導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈上形成突起的血泡，這些多發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤若發(fā)生破裂引發(fā)腦出血或發(fā)生腦血管痙攣將會(huì)導(dǎo)致患者殘障，甚至直接致死〔4〕。老年機(jī)體的各種功能不斷退化，血管壁也更加脆弱，再加之血流沖擊時(shí)間的增長(zhǎng)，老年人罹患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例更高〔5〕。鑒于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)患者的巨大危害，通過(guò)影像學(xué)手段對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、位置等具體信息進(jìn)行有效診斷，成為治療動(dòng)脈瘤、提高患者預(yù)后的有力保障。目前我國(guó)臨床上常用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷影像學(xué)方法包括磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等〔6〕。本文旨在深入探討三維DSA(3D-DSA)與MRA聯(lián)合應(yīng)用在老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2020年5月收治于海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)的102例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，平均年齡(65.59±4.67)周歲；其中男58例，平均年齡(61.24±6.34)周歲；女44例，平均年齡(67.81±5.48)周歲。102例患者中32例出現(xiàn)嚴(yán)重頭疼，41例存在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，22例發(fā)生動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，15例表現(xiàn)出腦血管痙攣。患者在入院后均進(jìn)行3D-DSA與MRA檢查，所有相應(yīng)檢查結(jié)果的病歷資料均妥善保存。本研究中動(dòng)脈瘤包括微小型動(dòng)脈瘤：直徑<3 mm；小型動(dòng)脈瘤：直徑3～4 mm；中型動(dòng)脈瘤：直徑5～10 mm；大型動(dòng)脈瘤：直徑11～25 mm；巨大型動(dòng)脈瘤：直徑>25 mm。

1.23D-DSA檢查 通過(guò)Seldinger技術(shù)對(duì)局部麻醉后患者行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，而后選擇性插管至雙側(cè)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，將碘佛醇(非離子型碘對(duì)比劑)通過(guò)高壓注射器以3～5 ml/s的速度注入17～20 ml，注射壓力150～200 PSI，采用射線延遲1～3 s，以保證感興趣區(qū)血管影像在4.1 s內(nèi)保持充盈，具體延遲時(shí)間通過(guò)觀察常規(guī)造影圖像來(lái)確定。造影劑注射完成后用荷蘭飛利浦公司Alura Xper FD20大平板DSA做造影，啟動(dòng)C臂環(huán)繞采集患者頭部以6幀/s的速度進(jìn)行影像采集。將3D-DSA采集到的數(shù)據(jù)傳輸至工作站，通過(guò)最大密度投影、容積重建等技術(shù)進(jìn)行處理。

1.3MRA檢查 采用3.0T磁共振對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行MRA檢查。使患者以仰臥位，應(yīng)用頭部線圈，將相關(guān)參數(shù)設(shè)定為層厚0.5 mm、TE 3.6 ms、TR 22 ms、翻轉(zhuǎn)角18°后進(jìn)行影像采集，再將原始圖像傳輸至工作站，行最大密度投影、容積重建等技術(shù)進(jìn)行處理。

1.4影像結(jié)果分析 所有參與研究者3D-DSA與MRA影像學(xué)結(jié)果分別經(jīng)由2名放射科副主任以上的醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片，根據(jù)閱片結(jié)果給出動(dòng)脈瘤位置、大小、形狀等特征的詳細(xì)描述結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13D-DSA表現(xiàn) 102例患者共發(fā)現(xiàn)113個(gè)動(dòng)脈瘤，3D-DSA共檢出112個(gè)，漏診1個(gè)動(dòng)脈瘤是1例含有3個(gè)動(dòng)脈瘤的多發(fā)患者的小型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。3D-DSA檢出的112個(gè)動(dòng)脈瘤中位于前交通動(dòng)脈的占比最大，根據(jù)大小區(qū)分，微小型動(dòng)脈瘤占比最大。見(jiàn)表1。

表1 3D-DSA表現(xiàn)〔n(%)〕

2.2MRA表現(xiàn) 113個(gè)動(dòng)脈瘤MRA共檢出106個(gè)。MRA漏診的7個(gè)動(dòng)脈瘤，其中2個(gè)是由于患者為3個(gè)動(dòng)脈瘤的多發(fā)患者，伴有基底動(dòng)脈血管痙攣，因此，位于基底動(dòng)脈的1個(gè)微小型動(dòng)脈瘤和1個(gè)小型動(dòng)脈瘤被漏診；其他5個(gè)均為微小型動(dòng)脈瘤，分別為大腦前動(dòng)脈中1個(gè)、前交通動(dòng)脈中2個(gè)、后交通動(dòng)脈中1個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈中1個(gè)。由此可見(jiàn)，MRA對(duì)微小型動(dòng)脈瘤的檢查敏感度較低。見(jiàn)表2。

表2 MRA表現(xiàn)〔n(%)〕

2.33D-DSA聯(lián)合MRA分析 綜合3D-DSA與MRA的檢查結(jié)果，113個(gè)動(dòng)脈瘤中，單發(fā)動(dòng)脈瘤93例，多發(fā)動(dòng)脈瘤中存在2個(gè)動(dòng)脈瘤7例，存在3個(gè)動(dòng)脈瘤2例。經(jīng)過(guò)兩者綜合分析發(fā)現(xiàn)，位于前交通動(dòng)脈中的動(dòng)脈瘤仍占比最高；且所有動(dòng)脈瘤中約一半為微小型動(dòng)脈瘤；就其形狀而言，梭型動(dòng)脈瘤占比最大。同時(shí)，根據(jù)3D-DSA聯(lián)合MRA分析發(fā)現(xiàn)，102例患者中29例動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓；23例動(dòng)脈瘤周?chē)l(fā)生水腫；9例腦室內(nèi)可見(jiàn)積血；48例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血；16例發(fā)生基底動(dòng)脈血管痙攣。見(jiàn)表3。

表3 3D-DSA聯(lián)合MRA分析〔n(%)〕

2.4診斷結(jié)果的靈敏度及漏診率分析 102例患者的113個(gè)動(dòng)脈瘤，3D-DSA共檢出112個(gè)，靈敏度為99.12%；漏診1個(gè)，漏診率約0.00%。MRA共檢出106個(gè)，靈敏度為93.81%；漏診7個(gè)，漏診率達(dá)0.06%。3D-DSA及MRA的靈敏度及漏診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.327、3.852，P=0.028、0.039)。

3 討 論

由于近幾年我國(guó)老齡化程度的逐步加深，加之生活條件的改善也使得引發(fā)動(dòng)脈瘤的誘因增多，進(jìn)而導(dǎo)致我國(guó)老年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率不斷攀升〔7〕。對(duì)動(dòng)脈瘤有效的診斷對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療至關(guān)重要，尤其對(duì)老年患者而言，自身身體功能的退化導(dǎo)致并發(fā)癥多發(fā)，也進(jìn)一步增加了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療難度，更為清晰詳盡地了解老年患者動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)的情況則更有利于治療方案的制定〔8〕。

DSA是一種結(jié)合常規(guī)血管造影術(shù)與電子計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)的新型X線成像系統(tǒng)。其成像原理是將受檢部位未注入造影劑和注入造影劑后的血管造影X線熒光圖像經(jīng)過(guò)影像增強(qiáng)器增益后，再用高分辨率的電視攝像管進(jìn)行掃描，將圖像矩陣化，形成由大量小像素組成的視頻圖像，經(jīng)對(duì)數(shù)增幅和模/數(shù)轉(zhuǎn)換為不同數(shù)值的數(shù)字，形成數(shù)字圖像，然后輸入電子計(jì)算機(jī)處理，將兩幅圖像的數(shù)字信息相減，獲得不同數(shù)值的差值信號(hào)，再經(jīng)對(duì)比度增強(qiáng)和數(shù)/模轉(zhuǎn)換成普通的模擬信號(hào)，獲得去除骨骼、肌肉和其他軟組織，只留下單純血管影像的減影圖像〔9〕。DSA已被視為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于顱內(nèi)血管的復(fù)雜性導(dǎo)致二維DSA(2D-DSA)呈現(xiàn)出的平面圖像在診斷和治療中可能存在一定的局限性，因此旋轉(zhuǎn)血管造影產(chǎn)生的3D-DSA，以更加立體的方式展示出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置關(guān)系信息，大大提高了其診斷價(jià)值〔10〕。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，3D-DSA對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率較高，且對(duì)動(dòng)脈瘤的位置分析準(zhǔn)確。與我院使用相同設(shè)備的研究結(jié)果也表明3D-DSA檢出動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)100%〔11〕。

盡管3D-DSA具備了對(duì)微小動(dòng)脈瘤的高檢出率、立體顯示瘤體詳細(xì)情況、動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)瘤體所在血管及其周?chē)艿那闆r等優(yōu)勢(shì)，但其部分劣勢(shì)也不容忽視。首先，DSA檢測(cè)是以X射線為基礎(chǔ)，輻射傷害無(wú)法避免；其次，該檢測(cè)方法需要使用價(jià)格頗為昂貴的造影劑，這不僅給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有可能對(duì)造影劑過(guò)敏的患者產(chǎn)生不良影響；此外，DSA也無(wú)法呈現(xiàn)腦組織及顱骨的情況，對(duì)部分需要同時(shí)通過(guò)判斷腦組織或顱骨情況而制定治療方案的患者而言缺失了重要信息〔12〕。本研究結(jié)果也認(rèn)為僅依賴(lài)3D-DSA對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行檢查也是極有可能存在遺漏之處，需聯(lián)合其他檢查手段進(jìn)行多方位確認(rèn)。

MRA也是目前臨床上較為常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤檢查方法之一，是利用特定的磁共振技術(shù)來(lái)顯示血管和血流信號(hào)，最終達(dá)到檢查的目的。其原理是MRA通過(guò)顯示血管的兩種表現(xiàn)實(shí)現(xiàn)的，其一是利用流空效應(yīng)原理，快速流動(dòng)血流中的氫質(zhì)子在選定掃描層面的停留時(shí)間太短，一個(gè)完整的掃描尚未結(jié)束，還未激發(fā)出磁共振成像(MRI)信號(hào)，氫質(zhì)子已流出該層面，從而收不到MRI信號(hào)，此時(shí)血管為低信號(hào)的黑色；另一種是利用流性增強(qiáng)原理，即上游激發(fā)、下游取信號(hào)，同時(shí)抑制背景信號(hào)，使得血管呈現(xiàn)高信號(hào)的白色〔13〕。目前臨床常用的MRA檢查方法有3種，其中時(shí)間飛逝(TOF)法主要用于顯示動(dòng)脈；相位對(duì)比(PC)法主要用于顯示靜脈；對(duì)比增強(qiáng)(CE)法動(dòng)靜脈均可顯示，實(shí)用性強(qiáng)〔14〕。

在臨床應(yīng)用中MRA對(duì)全身大血管的顯影效果尤佳，還具備無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)射線損傷、無(wú)需造影劑、不受顱骨影響且可顯示瘤體內(nèi)血栓等多種優(yōu)勢(shì)。然而，MRA的掃描結(jié)果導(dǎo)致血管重疊投射于同一個(gè)平面，其在立體空間上對(duì)動(dòng)脈瘤的描述上表現(xiàn)較為薄弱；此外，MRA對(duì)細(xì)小血管或形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤診斷也較易出現(xiàn)誤差。本研究也發(fā)現(xiàn)MRA對(duì)老年動(dòng)脈瘤患者顱內(nèi)微小型動(dòng)脈瘤的敏感性較差，其漏檢率也顯著高于3D-DSA。其他報(bào)道也顯示，MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的檢查靈敏度也相對(duì)低于DSA〔15〕。因此，臨床上MRA對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行檢測(cè)，尤其對(duì)顱內(nèi)血管的顯影仍無(wú)法完全取代DSA。

綜上，3D-DSA聯(lián)合MRA在老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中具有更好的靈敏性。